9 重症医学科管理与持续改进
4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C 】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合
《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。
说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通
道分流。医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。 材料目录
1．科室平面图和病区结构图。
【C 】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS) ，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE 系统。
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详见现场。
【B 】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。
说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。
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详见现场。
【B 】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。 材料目录
1. 科室医疗设备一览表。
【B 】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR 天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)。
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详见现场。
【A 】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时
支持。
说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像
影像学检查。
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详见现场。
4-9-1-2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C 】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。
说明：重症医学科床位数为22张，医院床位数为1208张。
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详见现场。
【C 】2．医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3:1。
说明：重症医学科固定人数15人，轮转人数3人，医师人数与床位数比为0.8：1。护士人数与
床位数之比。
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1．重症医学科医师人员一览表。
2．重症医学科护士人员一览表。
【C 】3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备应急使用。 说明：床位使用率为95%左右，每天有预留1张空床以备应急使用。 材料目录
详见现场。
【C 】4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
说明：我科医师在2009年12月由中华医学会重症医学分会、组织管理部、继续教育部共同承
办的重症医学专科资质培训项目中培训考核合格。我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，
苏州医学会承办的
1．《重症医学专科资质》合格证书。
2．《临床技术操作规范》合格证书。
3．《临床治疗指南》合格证书。
【C 】5．设有净化病房和隔离病床。
说明：找科设有4张隔离病床。其中重症监护室2张，术后监护病房2张。
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详见现场。
【C 】6．人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功
说明：我科固定医师床位比为50%。每月抢救成功率）85%。详见重症医学科医疗质量控制指标
信息报表。
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1．重症医学科医疗质量控制指标信息报表。
【C 】7．严格执行患者入、出重症监护病房标准。
说明：根据卫生部制定的
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1．重症医学科收治与转出标准。
【B 】1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。
说明：重症医学床位数为，医院总床位数为1208张床，占比例为。 材料目录
详见现场。
【B 】2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
说明：江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2003年评审，刘龙己具备副主任医师资格。
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1．副高级专业技术职务证书。
【B 】3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
说明：2007年5月朱小英护士长获得中级专业技术职务证书。 材料目录
1．护士长中级专业技术职务证书。
【A 】1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
说明：重症医学床位数为22张，医院总床位数为1208张床。 材料目录
详见现场。
【A 】2．科主任具有主任医师资格。
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1. 科主任主任医师证书。
4-9-2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，
实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效
性。
4-9-2-1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
【C 】1．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 说明：根据卫生部制度的《重症医学科建设与管理指南（试行）>制定
围、收治与转出标准。
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1．重症医学科收住患者的范围、收治与转出标准。
2．重症医学科转出流程。
【C 】2．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
说明：目前世界上应用晟广泛的危重病评分方法为1985年美国学者KnAus 提出的APA CHE II
评分系统，APA CHE评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。
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1．详见现行病例中危重病人APACHE II评分表。
【C 】3．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
说明：根据卫生部2012年制定的第84号令《抗菌药物临床应用管理办法>，中华医学会、中华
医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会2004年制定的第285号令《抗
菌药物临床应用指导原则》，《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》（苏卫办医K2012习iso 号），
制定的《昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度》。
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1．抗菌药物临床应用管理办法。
2．抗菌药物临床应用指导原则。
3．江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012-2014年版）。
4．昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度（2012年修订）。
【C 】4．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 说明：依据《药品管理法>制定了重症医学科储备药品管理制度。 材料目录
1．储备药品管理和使用的流程。
2．一次性医用耗材管理和使用的流程。
【C 】5．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
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1. 重症医学科科室工作管理制度。
2．重症医学科各岗位职责。
3．重症医学科技术操作规范。
【B 】1．科室内有定期质量评价。
说明：详见重症医学科质量控制指标信息报表。
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1. 重症医学科质量控制指标信息报表评价。
材料目录见职能科室台帐
【A 】1．转入转出患者与标准的符合率≥900/。
说明：转入转出患者指征符合率95%左右，详见重症医学科质量控制指标信息报表。
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1．重症医学科质量控制指标信息报表。
【A 】2．抗菌药物合理使用率≥90%。
【A 】3．疾病严重程度评估率达100%。
说明：每份运行病历均有疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达100%，具体详见重症医学
科质量控制指标信息报表。
材料目录
1．重症医学科质量控制指标信息报表。
4-9-3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重
症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房剃度；
患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4-9-3-1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
【C 】1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 说明：根据卫生部《重症医学科建设与管理指南>结合我院实际，制定本制度与程序。
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1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
【C 】2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
说明：我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的《临床技术操作规范>、
《临床治疗指南》中考核合格。
【C 】3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
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1．医师重症医学专业理论培训合格证书。
2．医师重症医学专业技能培训合格证书。
【B 】1．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
说明：对高风险技术操作根据医师的职称、工作能力授予权限。并于每一季度进行一次评估，
根据评估结果再授权。
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1．重症医学科诊疗操作权限一览表。
说明：每一季度进行一次考核与再培训。
材料目录
1．定期考核表。
【A 】2．再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
说明：根据定期考核培训后，医护人员技术能力得到了进一步提高。 材料目录
1．重症医学科诊疗操作权限一览表。
4-9-3-2执行核心制度，建立多学科协作机制。
【C 】1．有落实核心制度的相关规定与措施。
说明： 在落实核心制度方面，一是以《医院规章制度汇编>为重点，注重对医务人员进行核
心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查，使医务人员人人熟悉和掌握
这些制度；二是加强督导检查，医院医疗质量管理委员会成员分成多个小组，每周二下午定期进行
医疗质量和核心制度检查，发现问题，及时汇总，并反馈给各科室；三是加大处罚力度，对于违背
核心制度的医务人员根据情节给予通报、罚款等严肃处理。
材料目录
1．医院规章制度汇编。
【C 】2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
说明：每位患者均由一名由主治医师或副主任医师担任的医疗组长全面负责该病人的治疗活动。
材料目录
1．重症医学科医疗组长一览表。
【B 】1．有多学科协作与支掎机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提
供专科诊疗支持。
说明：有重症医学科与相关学科医师联合查房病程记录，有多科疑难病例讨论记录。
材料目录
1．多学科协作与支持机制。
2．多学科联合查房制度。
【B 】2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。 材料目录见职能科室台帐
【A 】1．有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
材料目录
1. 符合转出标准患者转到相应科室的相关规定和流程。
染、留置导尿管所致泌
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4-9-4-1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致
泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
【C 】1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
说明：在进入重症医学科两个通道口处，在每个病房门口及每个床边均配置一瓶一次性使用免洗速
干手消毒剂。
材料目录
1．手卫生SOP 。
【C 】2．有消毒隔离制度，消毒药械使用规范，医疗器械使用后处置正确。 材料目录
1．消毒隔离制度。
2．消毒药械使用规范。
3．医疗器械使用后处置正确。
【C 】3．有医疗废物管理相关规定及措施，并落实。
材料目录
1. 江苏省医疗卫生机构医疗废物管理规定。
2．医疗废物管理SOP 。
【C 】4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，
并执行。
说明：每份运行病历中均由昆山市第一人民医院（重症监护病房）中心静脉导管评估表一份、
留置导尿管评估表一份、呼吸机评估表一份。
材料目录
1. 预防呼吸机相关肺炎措施。
2．导管相关血流感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）
3．导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）
【C 】5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
说明：根据卫生部令2012年第84号《抗菌药物临床应用管理办法>和江苏省卫生厅修订的《江
苏省抗菌药物分级管理目录》制定的昆山市第一人民医院抗菌药物处罚权限管理规定和抗菌药物处
方权限授权公告。
材料目录
1．抗菌药物处罚权限管理规定。
2．抗菌药物处方权限授权公告。
及整改措施。
【B 】2．有主管部门履行监管，有分析、评价、反馈及整改措施。 材料目录
1. 昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
【A 】1．医院感染得到有效控制，有持续改进案例。
材料目录
1. 昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
4-9-5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理
核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4-9-5-1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管
理。
【C 】1．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 材料目录
1．质量与安全管理小组工作职责。
2．质量与安全管理记录本。
【C 】2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
材料目录
1．重症医学科各项规章制度
2．重症医学科各岗位职责
3．重症医学科诊疗常规
4．重症医学科操作规范
【B 】1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
【B 】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 材料目录
1. 质量与安全管理记录本。
【A 】1．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料。
【A 】2．持续改进有成效。
说明：经过改进，非计划拔管等不良事件未再发生。
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1. 昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
4-9-5-2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，
提出持续改进的具体措施。
【C 】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
1．患者住院期间出现摔伤的应急预案。
2．住院患者发生坠床的应急预案。
3．病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案。
4．触电的应急预案。
5．动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施。
6．呼吸机使用过程中发生故障的应急预案。
7．护患争议应急处理预案。
8．患者发生精神症状的应急预案。
9．患者发生输血反应时的应急程序。
10. 患者发生误吸的应急预案。
11. 监护室突遇断屯的应急预案。
12. 气管插管脱出的应急议案及处理措施。
13. 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序。
14. 输液过程中出现水肿的应急预案。
15. 烫伤的应急预案及处理措施。
16. 体位性低血压的应急预案。
17. 吞食异物的应急预案。
18. 脱机后非计划拔管的应急预案。
19. 胃管脱出的应急预案。
20. 胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施。
21. 血管活性药物外渗应急预案。
22．药物过敏应急预案及处理措施。
23．医疗突发事件处理方案。
24. 重症监护室气管套管脱落的应急预案。
25. 重症监护坠床应急预案及处理措施。
26. 自缢的应急预案。
【C 】2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
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1．医疗不良事件报告制度。
【C 】3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返
重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑
脱与再插率、人工气道脱出例数等。
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1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
【B 】1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
【B 】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A 】1．持续改进有成效。
说明：通过改进，现在重症医学科转出转入指征符合率达100%。现在己无非预期48h 重返ICU
病人数，己无非计划拔管不良事件
材料目录见职能科室台帐