国家职业资格全国统一鉴定
心理咨询师文章
（国家职业资格二级）
文章类型：＿案例报告＿＿ 文章题目：一例社交恐惧心理咨询分析
姓 名：___马晶贤__________________
身份证号：_[***********]_________
所在省市：__山东省济宁市______________
所在单位：___梁山县精神病医院_________
一例社交恐惧心理咨询分析
山东省济宁市 马晶贤
摘要：本案例详细介绍了一例社交恐怖的咨询过程，通过搜集、整理求助者的相关资料，对本例女高中学生，半年来与人交往紧张、眼睛不敢对视、语言交流困难、内心痛苦，欲休学的心理咨询。通过认知领悟疗法和系统脱敏疗法，求助者在生理、认知、行为和恐惧焦虑方面都有改善，通过回访，咨询基本达到预期目标。
一、求助者一般情况
1、一般情况：
张某，女，17岁，高中学生，出生山东省梁山县，独生女，父母是机关干部，家庭经济状况较好。
2、个人发展史：
三岁时，发现右眼有点斜视，多方求治，效果不佳，并不是很明显。从小性格内向，怕见人、害羞，特别爱面子，上学努力，功课好，不敢落后，争强好胜，追求完美。家教极严甚至苛求。父母很正统、古板，所以除了学校和家，很少在外玩耍，从不与男生交往。父亲性格暴躁，初中时，一次放学回家与一男同学嬉戏打闹，被父亲看到，到家还未来得及解释，就被打了一个耳光，至今想起那件事还很害怕。半年前给喜欢的同学写过一封信，不知什么原因，男同学也没给回音。心理紧张害怕，不敢见男教师，后来也不敢看男同学，不敢说话交流。
3、精神和身体状态：
半年来，害怕与人交流，怕别人注视自己，与人讲话紧张，注意力不集中，记忆力下降，内心痛苦。睡眠差，胃口也不好。咨询前，经全面检查，未发现有明显器质性病变，临床医生简易来心理咨询门诊。
4、社会功能：
不敢与人交往，说话时紧张不敢正视别人，上课注意力不集中，以致影响学习和人际关系，回避社交场合，产生退学的想法。
5、心理测验结果：
做SCL-90自评量表测验，结果显示：躯体化2.4，强迫1.5，人际关系敏感2.4，抑郁2.8，焦虑3.9，敌对1.4，恐怖3.1，偏执1.4，精神病性1.6，其它1.6.按1-5级划分，总分195，阳性项目数45个。躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子明显高于常模。 SDS分：粗分45，标准分56，轻度抑郁。
SAS分：粗分53，标准分66，中度焦虑。
二、主诉和个人陈诉
主诉：与人交往时紧张，不敢正视别人，害怕别人看到自己不自 个人陈述：
从小自认为自己体型较胖不漂亮，害羞。大半年前，有一任课男教师年轻、英俊、从心里喜欢，在教师节的时候给他写了封贺卡，并写了崇拜，欣赏之情。心理老是想着给老师写的内容太明显会让老师感到自己不正经，害怕老师看见了，没脸见人，之后遇到该老师便面红耳赤，言行失措，内心的恐慌怕别人知道后来发展到与同学相处很不自然。最怕接触男生，即使在教室，只要与男生单独在一起，就会不知所措。常常因为紧张，对老师所讲内容不知所云，糟糕的是：现在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。心里的意思好像说不出口似的，心里很着急，这样下去可怎么办啊，由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接触。现在想着实在不行，就休学算了。父母很着急，也没办法，自己曾力图克服这个怪毛病，用理智说服自己，用意志控制自己，但作用不大。现在脾气也不太好，发火后也后悔，睡不好觉，吃不下饭。
三、咨询师观察和他人反映
求助者在父母陪同下前来，步态沉重、衣着整洁，生长发育良好，表情紧张、不敢对视、脸红、出汗、缩肩，微抖。语言表达清楚、思维清晰。
家长、老师和同学都说她性格内向，害羞，与人相处不太会表达自己的情感，近来与人交往不敢抬头，老低着头，很紧张，好像在躲避什么。集体活动也不参加，没有几个可以互相倾诉的朋友和伙伴。学习认真，有追求完美的倾向，半年来，上课没精神，学习成绩明显下降。
四、心理评估与诊断
（一）对求助者的评估：
求助者心理问题的关键点，表层原因是给老师写贺卡这件事所产生的内心冲突，进而泛化不敢与异性交往，出现社交恐怖。深层原因：一方面是家长的不当教育在心灵深处留下的负性情绪和错误认知；另一方面，求助者已是成年人，有着正常的与异性交往的迫切愿望。两方面的问题交织在一起，给求助者带来内心的冲突痛苦。
（二）临床资料：
1、社交恐怖症状：不敢与人对视，与人谈话交流困难。伴植物神经状态。符合ICD-10有关社交恐怖的确诊标准。
2、精神状态：注意力不集中，记忆力下降、焦虑、痛苦。
3、心理生理症状：睡眠差，做梦多，胃口不好。
4、社会功能：学习成绩下降，不想参加集体活动，对外接触不良，想退学休学。
5、自知力：自知力完整，清楚自己出现的问题，无力自己解决。
6、求治动机：主动求治愿望强烈。
（三）求助者心理问题原因分析：
第一、生物性原因：
1、体型较胖，使求助者有很强的自卑感。
2、有强烈的与异性交往接触发展感情的需要。青春期生理上的成熟，出现性好奇和冲动与心理上的相对不成熟的矛盾。 第二、社会因素：
1、家庭教育方面：家长一是担心孩子不懂事，上当受骗感情受伤害，不让与男孩子接触。
2、求助者给男老师写贺卡的内容，怕老师和同学知道。
3、求助者渴望与异性接触、交往，喜欢男老师，心理觉得对不起父母，是不听话、不道德的。
4、社会交往少，与外界接触不良。
第三、心理与行为的认知：
1、由于身体较胖，总感觉别人在特别的注意自己，不讨异性喜欢，不讨同学喜欢。造成性格内向，孤僻害羞。
2、父母对求助者期待过高，造成其凡事认真，有追求完美的倾向，唯恐自己做错什么事。
3、家庭教育和自我成长中形成的同男男孩交往时不正经的错误观念。
4、被父亲训斥一事难以忘记，与异性交往害怕父母生气。
（四）诊断：
依据对收集到的求助者资料分析，综合临床症状及量表测试结果，通过对病因的分析，本案例初步诊断为：非精神病性障碍、神经症性障碍、恐怖性神经症、社交恐怖症。
诊断依据：
1、求助者有追崇异性的要求，但性格内向，不善表达，又怕被外人评论，故形成冲突。其主观认识和客观现实之间，心理活动的各方面及人格都是统一的，有自知力，知情意统一，能主动求医，有强烈的求治愿望，根据病与非病三原则，可以排除精神病性心里紊乱。
2、病程半年以上，评2分；自己无法摆脱的精神痛苦，评2分；妨碍了正常工作和日常生活，回避社交场合，评2分；总评不小于6分，神经症的诊断是可以成立的。
鉴别诊断：
1、与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一的、协调的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无幻想、妄想等精神疾病的症状，因此可以排除精神病。
2、与焦虑性神经症相鉴别：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症
状，但二者不同。形成恐怖症的焦虑是有特定的物体处境所产生的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情，因此排除焦虑症。
3、与强迫神经症相鉴别：强迫神经症对自身的某种思想观念和行为不能克制的去想、去做。而恐怖症所害怕的客观和环境是来自外界的，所以排除强迫症。
确诊：
该案例诊断为非精神病性障碍，神经症性障碍，恐怖性神经症，社交恐怖症。
五、制定咨询目标：
根据以上的评估和诊断，经双方共同商定，确定如下目标： 第一、 具体目标与近期目标：
1、指导求助者领悟与异性交往时是正常的、健康的，改变与异性交往时不正常的错误观念；
2、淡化成长中的负性情绪，正确对待自己的身体状态，虽然较胖，但是在正常范围；
3、改变与人交往不敢对视、语言交流困难的行为；
4、改善睡眠状况。
第二、最终目标与长期目标：协助求助者建立良好的人际沟通模式，克服不良个性特征的制约，注重自身的培养和训练，完善自己的个性，最终养成健康的心理。
六、制定咨询方案：
1、咨询过程阶段：
第一阶段：心理评估和诊断阶段。包括建立咨询关系，收集相关资料，进行心理诊断，确定咨询目标，制定实施方案等。
第二阶段：咨询阶段。帮助求助者分析和解决问题，改变其不适应的认知情绪和行为。
第三阶段：巩固与结束阶段。做好咨询的回顾和总结，巩固咨询成果，使求助者把学到的东西运用到今后的生活中，提高自己的心理健康水平。
2、主要咨询方法和原理：
（1）认知领悟疗法及原理：
认知领悟疗法：是通过解释使患者改变认识，得到领悟，而使症状得以减轻或消失，从而达到治病目地的一种心理治疗方法（由中国心理治疗专家钟友彬首创）。
认知领悟疗法原理：是把无意识的心理活动变成有意识的，使患者真正认识到病症的意义，以得到领悟，症状即可消失。但如何领悟和领悟什么则有所不同。
（2）系统脱敏疗法原理：可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。其基本原理是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激逐渐失去引起焦虑的作用，其基本方法是让求助者用放松取代焦虑。
3、咨询双方责任权力与义务：将打印好的双发责任、权利和义务书面资料交求助者，告知若有疑问，可以询问。
4、咨询时间：
我们将咨询时间定在每周五下午，每次咨询50分钟左右，大约10次。若出现其他特殊情况可临时预约咨询。
5、咨询费用：按国家的基本标准收费，每次100元，心理测量费用：SCL-90: 30元/次；SDS: 20元/次；SAS: 20元/次。共需1500元左右。
咨询方案最终以文字的形式固定下来，经双方认可，并说明必要时经双方商议可修改。
七、咨询过程
1、咨询关系建立和诊断：
该阶段进行两次
目的：通过对求助者尊重、热情、真诚、共情和积极关注的表达，建立良好的信任关系，了解求助者的基本情况，确定主要的心理与行为问题，安排近期目标，使求助者了解自己的主要问题，设置日程安排。
方法：会谈、心理测验。
过程：填写咨询登记表，询问求助者基本情况。介绍心理咨询的性质和限制以及咨询过程中有关事项与规则，协助求助者做相关的心理测试。同使，了解求助者的成长经历。了解求助者为什么要进行咨询，想通过咨询达到什么目的，陈述自己的问题出现在哪里。对咨询期望是什么，发现求助者的问题，作出评估和判断。与求助者一同协商，确定咨询目标，对求助者的心理和行为问题进行分析，找出求助者的认知偏差，让求助者理解自己心理与行为问题背后存在的心理不成熟。
布置家庭作业：要求她在每次咨询后写出对咨询的感受和想法，将会谈中的心得运用到生活当中，并随时记下平时头脑中存在的疑问。
2、心理咨询阶段
（1）认知领悟疗法阶段，该阶段进行两次。
第一次咨询
目的：加强咨询关系，找出求助者对人际关系的非理性认识，并进行纠正，使求助者用自己领悟到的正确认知去说服自己，鼓励求助
者向别人调查了解别人的想法。一起认知分析查找造成她目前社交恐怖的原因，十指用自己领悟到的正确认知说服自己。
方法：会谈，认知领悟疗法。
过程：
一是通过会谈，进一步加强咨询关系，介绍认知领悟疗法的原理和方法。
二是促进求助者对正确认知进行领悟，青春期有性的方面的需求是人的天性，改变求助者认为目前有性好奇是不正经的错误观念和认知，帮助分析症状的幼稚性，让其认识到自己是青年人，出现性好奇是其生理发展阶段正常的心理反应。当其对上述的解释和分析有了初步认识和体会以后，进一步解释症状的根源在于早年的精神创伤，脑内留下的不良情绪痕迹，在成年期遇到压力挫折时再现出来，一直用儿童的态度对待成年人看来不值得恐惧的事物，使其领悟现在已是成年人，不应当再像小孩那样认识问题了。
布置家庭作业：
第一：写出自己对认知领悟疗法的认识，和对异性的人际交往的认识。
第二：用目光直视每个家人各2分钟，询问从其目光中看到了什么。
第二次咨询：
目的：巩固认知领悟的结果，打破完美主义倾向，建立积极认知。 方法：会谈。
过程：启发她认识到她的心理问题的重要原因之一就是她对两性间的正常交往的认识出现偏差所导致的。引导其摒弃同男性交往时不正常的错误观念和认知，树立尊重自己的正当意愿，积极发展健康的异性交往关系，直至建立幸福的恋爱与婚姻关系是心理健康的重要内容与表现的观念。
布置家庭作业：观察在与人交往中感觉到的焦虑程度和变化规律，要求其每天坚持写观察日记，着重观察周围人的举动、言行和对其的态度。
通过两次认知领悟疗法的咨询，经求助者认真思考，求助者明白了她问题的来龙去脉，她的不正确的不合实际的想法是她社交恐惧的根源。求助者找两位关系较好的女同学了解一下她们对其在与人交往中的反应，两位同学的评价动摇了该求助者的“想象观众”观念，认为“可能我在她们面前是没有自己想象的那么不自然”，别人也没时刻关注和对自己评头论足，过分敏感是自我心理暗示所致的。
在咨询过程中，特别对求助者的父母提出了改变自己的不良认知的要求，他们表示同意配合。对求助者布置了与人接触、交往的家庭
作业，加深对障碍产生的原因的认识，淡化负性心理痕迹，提高挫折承受力，树立正确的交往观。
（2）系统脱敏疗法阶段：该阶段进行四次。
第一次：
目的：一是通过疏导治疗，建立积极认知；二是学会放松。 方法：行为放松训练，在咨询师的指导下，进行肌肉逐进性放松训练，通过行为放松而达到心理放松。
布置家庭作业：首先，每周把在与人交往中感到的焦虑程度和变化写出来；其次，对自己的优点大声朗读并进行体会；第三，每天进行放松训练一到二次，每次20分钟左右，争取达到2至3分钟就可以放松全身。
第二次：
目的：一是巩固认知领悟的结果。二是建立焦虑事件等级并开始实施系统脱敏。
方法：会谈、系统脱敏法
过程：首先深入地详细介绍系统脱敏法的来源、原理及实施步骤。其次，找出求助者与人交往过程中感觉恐惧的环节，按照各环节的恐惧程度从小到大进行排列，让求助者给每个事件指定一个焦虑分数，最低分为0，最高分为100。
构成一个焦虑等级表，0代表放松，而100则代表高度焦虑，根据求助者害怕与异性接触交谈困难的情况确定建构6个焦虑等级。
1、与同班女同学交谈10
2、与姑家表格交谈20
3、与同伴男同学交谈30
4、与邻班男同学交谈40
5、与男教师交谈50
6、与陌生男性交谈60
家庭作业：依据设计的焦虑等级，让求助者回家想象练习，每天一直两次，每次15至20分钟。
第三到四次：
目的：让求助者见到异性不再恐怖，能正常交往。
方法：实施室内外脱敏。
过程：室内想象脱敏：通过咨询师的语言诱导，让求助者通过想象唤起与他人交往的焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，直到焦虑水平达到最低值。
第3—6次，实施室内脱敏。即通过咨询师的语言诱导，让求助者通过想象唤起与他人交往的焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，直到焦虑水平达到最低值。每次进行一个等级，
逐渐进行，直至到第五等级不再焦虑为止。
具体的做法是：求助者坐在木椅上，双手放在大腿上，抬头，含胸拔背，全身放松，咨询师站在她的左边半米，当咨询师问她，放松了没有？焦虑了没有？求助者抬起左手食指会意，问她焦虑增加多少？也据实回答多少。
如：
咨询师：现在开始放松，当你感觉放松好后，抬起你的左手食指告诉我。
求助者：（3分钟后抬手示意）
咨询师：好，现在你微笑着想象在大街上，正巧碰上了你同班一个女同学，你对她说：你好，你干什么去呀？我们好久没见了。想象到了吗？
求助者：（半分钟后抬手示意）
咨询师：停止想象，在你想象的时候，你的焦虑增加了多少？ 求助者：大约20分。
咨询师：好，现在继续想象那个情景。
（在第二次想象中焦虑分数降为10分，第三次想象中焦虑份数降为0分，处理完焦虑等级表的第一项，进入第二项。）
„„
通过反复训练，最后达到在想象中能够自如的进行人际交往。、 实际情况演练：与求助者商定进行室外脱敏。咨询师陪同她到路上行走，以检验她以前持有的感觉，“身材较胖，别人总在特别的关注她，不讨男性喜欢，自己的心事别人会知道”是否属实。鼓励她主动的向陌生男孩子问路，结果证明她是很正常的女孩。她说：我从来没有感觉到这么轻松。
家庭作业：一是继续坚持多观察别人是否特别注意自己；二是将学习到的新行为运用到实际中。通过训练，求助者在人际交往中更加自信，从而使交往更加顺利。
3、结束与巩固阶段：
该阶段进行两次，经过前述各阶段的咨询后，求助者基本达到了目标，求助者能按照咨询师的要求坚持训练，特别是去检验到底有没有人注意自己，对自己帮助很大。现已经不再害怕与异性谈话了，能主动看对方的眼睛，咨询师发现谈话过程中求助者也能经常看着自己，视线接触后大家自然移开，求助者仍有一点紧张，但是不再脸红和出汗。经双方确定按照咨询方案的时间结束咨询，重点帮助求助者回顾整个咨询治疗过程，强调咨询重点，总结成果，使救助者把所学的方法和经验运用到日常的生活中去，提高自己的心理健康水平，并让求助者接受离别。
八、评估：
1、求助者自我评估：自述“同男性交往不正经”的错误认知和观念已经改变，认识到与男性接触是很正常的交往，与人相处、谈话时不再紧张，能将注意力和精力放到学习上，学习效率有所提高。
2、咨询师的评估：同求助者交流时她不再低头说话，可以正视交谈，不再伴有脸红、气促的症状。
3、做SAS量表、SDS量表、标准分数分别是42和47分。SCL-90 自评量表测验的结果显示：躯体化1.8，强迫1.4，人际关系1.6，抑郁1.8，焦虑2.0，敌对1.4，恐怖1.8，偏执1.4，精神病性1.6，其他1.6.按1-5级划分，总分152，阳性项目数38个。总减分率大于25%。
4、半年后电话随访，已没有原来不自然的症状，可以和别人比较随意交流，可以参加各种社交场合，咨询效果得到较好的巩固。
参考文献：
1、郭念峰主编《心理咨询师》（基础知识）北京：民族出版社2005.8第一版
2、郭念峰主编《心理咨询师》（三级）北京：民族出版社2005.8第一版
3、郭念峰主编《心理咨询师》（二级）北京：民族出版社2005.8第一版