一.病史汇报：患者张思成，男性，79岁，退休工人，入院时间：2015.04.22，供病史者：本人
现病史：患者现精神尚可，双下肢轻度浮肿，生命体征平稳，血糖波动较大，入院第二晚睡前血糖3.1mmol/l，
检查结果：全腹部CT：双肾多发性囊肿、胃窦间质瘤可能。超声心动图示：高血压性心脏病，心电图正常。血红蛋白107g/l，肌红蛋白1200ng/ml，Cr102.7umol/l，Bun12.71mmol/l，磷酸肌酸激酶489u/l，尿蛋白1+。
既往史：T：36.7℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/60mmhg
患者既往糖尿病、高血压20余年，3年前有白内障手术史，无食物和药物过敏史，患者曾因糖尿病、高血压多次入住内分泌科，给予降糖降压治疗，血糖血压控制一般，7年前无明显诱因下体检时发现肾功能异常，肌酐160umol/l，明确为慢性肾衰，后不正规治疗，入院前在外院查肌酐170.9umol/l，同时查CT示：胃小弯占位性病灶，建议行胃镜进一步检查。故此次为进一步检查治疗入院。入院时神志清，精神可，眼睑及双下肢轻度浮肿，躯干及四肢散在暗红色斑片。
二.糖尿病肾病的相关知识
1.概述
糖尿病肾病： (DN ) 是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一。临床表现为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压、水肿，晚期出现严重的肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
2.病因
①.遗传因素
2.肾血流动力学的异常
3.高血糖症
4.高血压
3.分期
一期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。但没有病理组织学损伤。当血糖控制后可以部分缓解。是可逆的。
二期：该期尿蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。
三期：又称早期糖尿病肾病期。
四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。
五期：终末肾功能衰竭。
前3期为DN早期，适当治疗可控制病情进展；4期和5期分别为DN的中期和晚期，如病情进入这两期不管临床如何治疗都不能阻止病变的进展。
4.临床表现
（1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。
（2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅
速恶化者。
（3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。
（4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。
（5）肾功能异常：糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局。
（6.）其他症状：表现为心血管病变、神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。
5.治疗：
1.严格控制血糖；
2.有效控制血压，避免服用肾损害的药物；
3.优质低蛋白饮食；
4.积极控制感染；
5.进入尿毒症期可透析治疗；
6.肾移植；
6.糖尿病肾病的护理
1．常规护理
（1） 提供一个安静没有感染的休养环境。
（2） 向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。
（3） 轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明
显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。 监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日的尿量加500毫升为宜。
（4） 观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次。
（5） 注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。
（6） 注意个人卫生，皮肤无破损，避免穿紧身衣裤。
（7） 防止泌尿系感染，会使糖尿病肾病加重。
2．饮食护理
（1） 教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。
（2） 严格控制饮食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并选择优质蛋白鱼和肉等
（3） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养 。
（4） 终末期肾病常合并脂代谢障碍，所以要坚持低脂肪的摄入。
（5）控制饮水。
3．心理护理
（1） 安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定。
（2） 主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张。
（3） 耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以导致糖尿病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过治疗得到控制。
（4） 向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素可以降低血糖有利于肾病的恢复。
（5） 增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。
三.护理诊断
（1）体液过多：与肾小球滤过下降导致钠水潴留有关；护理措施：使患者了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时出入量，指导病人进食以干饭为主，不易喝汤，经常测量体重，严密观察病情动态变化。
（2）营养失调：低于机体需要量；护理措施：提供可口，不油腻，高营养的，指导病人进食易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果、以补充维生素，保持口腔清洁，增进食欲。
（3）有低血糖反应的危险；护理措施：告知低血糖发生时临床表现和临时应对措施，提醒患者随身携带糖果、饼干、巧克力以备不时之需，嘱其少量多餐，适当运动，告知患者血糖控制在稳定水平，定时监测。
（4）焦虑；护理措施：主动向患者介绍病区环境，消除病人的陌生和紧张感，听取病人的倾诉，对病人表示理解，指导病人消除焦虑情绪的方法，病情许可时可适当地户外活动，培养有益的兴趣和爱好。
（5）知识缺乏；护理措施：循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复健康教育。
（6）有皮肤完整性受损的危险：与体液过多至皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关。