第一节 中医儿科学发展简史 ☆春秋战国扁鹊为最早小儿医 ☆西汉淳于意—下气汤治气鬲病,记录了儿科最早的医案。
☆儿科最终形成在---宋朝
☆儿科现存最早专著:《颅囟经》 提出的小儿为“纯阳之体”观点。
☆儿科著名医家:“儿科之圣” 钱乙《小儿药证直诀》。概括小儿生理病理特点为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。辨证方面首创小儿五脏辨证体系。
☆董汲:《小儿斑疹备急方论》是天花、麻疹类专著之始。 ☆《幼幼新书》:南宋刘昉,整理、汇集了宋代以前的儿科学术成就,是当时世界上内容最完备的儿科专著。 ☆朱丹溪——“阳常有余、阴常不足”,注重养阴认为六味地黄丸立意极好。 ☆明代万全提出三有余四不足:阳常有余,阴常不足, 肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常虚。
☆清-吴瑭:小儿稚阳未充,稚阴未长.
第二节 小儿年龄分期
1. 胎儿期:男女生殖之精相合受孕,直至分娩断脐(40周)。
2. 新生儿期:出生脐带结扎开始,到出生后满28天。
3. 婴儿期:出生28天后,至一周岁。
4. 幼儿期:1-3岁。
5. 学龄前期(幼童期):3-7岁。
6. 学龄期7周岁-青春期来临(女12,男13)。
7. 青春期:女11-12至17-18;男13-14至18-20.
胎龄:孕妇末次月经的第一天算起为40周,共280天,以4周为一个妊娠月。
妊娠早期12周的胚胎期:最易受到各种病理因素影响。
围生期:胎龄满28周—出生后7天。
胎儿期死亡率最高-------围生期。
出生后死亡率最高-------新生儿期
小儿生长发育最快时期-----婴儿期
小儿非脾肾不足时期-------婴儿期
第三节 小儿生长发育
一、体重
初生:3kg 前半年:0.7kg/月,后半年:0.5kg/月 。
1岁以上:2 kg每年。波动范围±10%,低于标准15%以上时为营养不良。
六个月以内 体重(kg)=3+0.7×月龄
7---12个月 体重(kg)=7+0.5×(月龄-6)
1岁以上 体重(kg)= 8+2×年龄kg
二、身高
初生:50cm ;1周岁:75cm
2岁-12岁:70+7×年龄
三、囟门
前囟闭合时间:12—18个月。
后囟闭合时间:出生时或生后2—4个月内。
四、头围、胸围
一周岁头围等于胸围,以后胸围大。
五、牙齿
乳牙:萌出:4-10个月(平均6个月),出齐:2-2.5岁
颗数:20颗;2岁以内乳牙颗数公式 乳牙数=月龄-4或6
恒牙:6岁:开始换恒齿、第一恒磨牙;12岁:第二恒磨牙;17岁以后:第三恒磨牙(智齿)。成人28-32颗牙。
六、血压
收缩压(mmHg)=80+2×年龄 ;舒张压=收缩压×2/3
七、智能
(一)感知发育
出生时即有视听觉,1个月时,视听反应明显,3个月:追视(头眼协调)寻声源(转
头向声源)。
(二)运动发育
三抬 四撑 五抓 六翻 七坐 八爬 九扶站 十二走
(三)语言发育
初生哭叫 3咿呀 4月笑声 7爸妈 1岁单词渐成句 5岁完成来表达
第四节 生理特点、病因、病理特点
一、生理特点
1、脏腑娇嫩、形气未充(突出表现:肺脾肾三脏不足)
2、生机蓬勃、发育迅速
二、病理特点
(一)、发病容易,传变迅速
传变迅速: 小儿在疾病过程中容易发生转化,变化多端, 其主要表现为“易虚易实”,“易寒易热”。
(二)脏气清灵,易趋康复
▽如何理解清代吴鞠通“稚阳未充,稚阴未长”?
字义:阴,是指体内精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形物质;阳,是指
体内脏腑的各种生理功能。
含义:从阴阳学说,说明小儿无论在物质基础还是生理功能上都是幼稚和不完善的。
▽如何理解《颅囟经》“凡孩子三岁以下呼为纯阳”?
字义:“纯”指小儿所禀元阴元阳未增耗散;
“阳”指小儿生命力旺盛,犹如旭日之初 升,草木之方荣,蒸蒸日上,欣欣向荣。
含义:纯阳概括了小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点,并非说正常小儿是有阳无阴或阳亢阴亏之体
▽怎样认识肺脾肾不足生理病理特点?
答:小儿脏腑娇嫩,五脏六腑的形与气皆不足,但其中以肺脾肾三脏
不足更为突出。一方面小儿出生后肺脾肾三脏皆成而未全,全而未壮
所致;另一方面,小儿不仅与成人一样需要维持正常的生理活动,而且处于生长发育阶段,对肾气生发,脾气运化,肺气宣发的功能状况要求更高。所以相对小儿生长发育要求,经常会出现肺脾肾不足的特点。
第五节 儿科诊法概要
1 辨斑疹
疹:形小如粟米,高出皮面,压之退色
斑:大小不一,不高于皮面,压之不退色
2 察二便
胎粪:新生儿生后3-4天内所排大便,呈褐色,粘稠无味,称为胎粪。
母乳喂养儿:大便呈卵黄色,稍有酸臭气,稠度均匀,日行3次左右。
牛羊乳喂养为主者:大便色淡黄,质较干硬,有臭气,日行1~2次。
3 察指纹
适用年龄:二、三岁以内的小儿
部位:自虎口向指端依次为风关、气关、命关
正常小儿指纹:淡紫隐隐不显于风关以上。
辩证纲要:浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重。
4 问个人史
胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史
5 脉诊
切脉的方法:一指定三关, 正常小儿脉以平和为常,较成人软而稍数,年龄越小脉越快。 小儿基本脉象:浮、沉、迟、数、有力、无力
6 按诊——按头囟
囟填:囟门隆凸,按之紧张。多为风火痰热上攻,肝火上炕,热盛生风
囟陷:囟门凹陷。常为阴津大伤,
7 儿科治法概要——用药原则
掌握用药剂量:新生儿:成人1/6;
乳婴儿:成人1/3;
幼儿: 成人1/2;
第二章 儿童保健
婴儿期保健
喂养方式:母乳喂养 人工喂养 混合喂养
(一)母乳喂养:生后6个月之内,以母乳为主要食品者称母乳喂养。
纯母乳喂养:生后4—6个月内的婴儿,除了吃自己母亲的奶不给其他食物和饮料,也
不给其他母亲的奶,称纯母乳喂养。
原则:按需哺乳
1)开乳时间:生后早吸吮,一般半小时内。
2)按需哺乳;每次 15 ~ 20 分钟。
3)断奶时间:1~2岁断奶。夏季或患病后不断奶。
(二)添加辅食
※原则 :由少→多,由稀→稠,由细→粗,由一种→多种。
①鱼肝油——1个月后可用,纯母乳4个月。
②蛋黄:富含铁,婴儿可从母体获得一定的铁贮备,够用3-4个月,
4个月以后需自己摄取,否则缺铁性贫血。
第三章 新生儿病
胎黄
胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征,因与胎禀因素有关,故称胎黄又称胎疸 *新生儿生理性黄疸的特征
①黄疸出现和消退时间
足月儿:生后2~3天出现黄疸,4~6天最重,10~14天消退;
早产儿:可延迟到3周消退;
②胆红素水平:血清总胆红素<221μmol/L (早产儿小于257)
③一般情况:良好;
*新生儿病理性黄疸的特征
①黄疸出现和消退时间:出现早(出生后24小时内),消退迟(超过
2—3周),或退而复现 早产儿4周
②胆红素水平
发展快 每日血清胆红素升高>85.5μmol/L ;
程度重 总胆红素>221μmol/L 早产儿257
③一般情况:常伴有其他症状;
溶血性 败血症 肝炎 先天胆道闭锁
辨证论治
★湿热熏蒸
证候:面目皮肤发黄,色泽鲜明如橘,哭声响亮 舌质红,苔黄腻。
或发热,大便秘结。
治法:清热利湿。
方药 茵陈蒿汤加味
若无大便秘结——茵陈五苓散
第四章 肺系疾病
第一节 感冒
▽小儿感冒发病特点是什么?为什么?
特点:婴幼儿更为常见,易出现夹痰、夹惊、夹滞的兼证。
夹痰:肺常不足,气机不利,津液不得敷布生痰,痰阻气道——
咳嗽加剧,喉间痰鸣
夹滞:脾常不足,脾失健运,食滞内停——脘腹胀满,不思乳食,
呕吐,腹泻
夹惊:小儿神气怯弱,热郁化火,热扰肝经——心神不宁,
睡卧不实,惊惕抽风
疱疹性咽峡炎-------柯萨奇病毒
咽----结合膜热-----淋巴结肿大-------腺病毒
★风热感冒
证候 发热重,恶风,鼻塞,流黄涕 ,咳嗽声重,痰粘白或稠黄,
咽红或痛, 舌红苔薄黄,脉浮数或指纹浮紫。
治法 辛凉解表
方药 银翘散加减
小儿感冒容易化热。
病案分析:
严女5岁,1月13日初诊
主诉:发热1天伴呕吐2次
患儿昨起发热,体温39.6℃(肛温),家长给服泰诺感冒糖浆热退,今天上午热又起而来诊。
证见身热无汗,鼻塞流清涕,咽不红,口不渴,脘腹胀满,呕吐酸腐,不思饮食,舌质淡红,苔白腻,脉浮滑。
请按上述病情回答以下问题
1中医诊断(病名,证型)(2分)
2症候病机分析(4分)
3治法(1分)
4方药(3分)
诊断:感冒风寒感冒夹滞
病机分析:外感风寒腠理闭郁,卫阳被遏故发热无汗;鼻为肺窍,风寒外束,肺气失宣,故鼻塞流清涕;感受外邪、影响脾运导致食滞不化,阻止中阻,出现脘胀腹满,不思饮食胃失和降则呕吐酸腐,咽不红,口不渴,舌苔百腻,脉浮紧为风寒夹食滞之象。
治法:辛温解表消食导滞
主方:荆防败毒散合保和丸加减
荆芥、防风、姜半夏、茯苓、枳壳、羌活各9克川芎、柴胡、薄荷6克,谷麦芽神曲山楂各15克甘草6克生姜3片大枣5枚为引。
第二节 咳嗽
★风热咳嗽
证候 咳嗽,痰黄黏稠,+风热表证(口渴咽痛,鼻流浊涕,伴发热恶风微汗出),舌质红,苔薄黄,脉浮数或指纹浮紫。
治法 疏风解热,宣肺止咳
方药 桑菊饮加减
第三节 肺炎喘嗽
一、肺炎喘嗽主要特征:是以发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰壅
(热、咳、喘、痰)
二、中医病因病机
病因:外因风邪或他病传变 ;内因形气未充,肺脏娇嫩,卫外不固
——肺气郁闭 肺失宣降—肺炎喘嗽
病机:
常证:风热闭肺或风寒闭肺→邪郁化热炼液为痰→痰热闭肺
(毒热闭肺 )→肺气郁闭→阴虚肺热 ,肺脾气虚 →正虚邪恋
变证:邪盛正虚 热炽化火——内陷厥阴
邪盛正虚 肺闭血瘀,心失所养 ——心阳虚衰
三、 诊断要点
1、相关病史
2、症状:起病急,热、咳、喘、痰典型表现,新生儿多见不乳吐沫、精神萎靡。
3、体征:双肺听诊固定中细湿罗音。
4、胸片:小斑片影或不均匀大片影。
实验室:血象检查细菌引起的肺炎wbc总数较高,中性粒细胞增多;
若由病毒引起,wbc总数正常或降低。
四、辨证论治
★风热闭肺
证候:轻症:热(风热)咳嗽、气促、痰(多粘稠黄),口渴咽红
重症:高热咳嗽剧烈、气急鼻煽、痰多粘稠+内热之象(喉中痰鸣,
面色红赤),烦躁、大便秘结、舌红、苔黄、脉数大
治则:辛凉宣肺,止咳化痰
方药:银翘散合麻杏石甘汤加减
★痰热闭肺
证候:发热、咳嗽、气喘鼻煽、两肋煽动、摇身撷肚、面唇青紫发绀、喉间痰鸣,声如拽据、泛吐痰涎+内热证:烦躁不安、面赤口渴、便干赤、舌红、苔黄、脉弦滑。
治则:清热、涤痰、定喘
方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤
★心阳虚衰
证候:突然面色苍白而青,发绀,烦躁,呼吸困难急促(60次/分),
脉微弱疾数(160—180次/分)
右肋下痞块:肝脏肿大,额汗不温、四肢厥冷——阳气虚脱征象
治法:温补心阳,救逆固脱
方药:参附龙牡救逆汤加减
病案分析:
主诉:发热、咳嗽5天。
现病史:患儿王某,女,3岁。发热、咳嗽已5天,经服西药“感冒药”治疗效果不明显。现患儿发热,T:39度,咳嗽喘促,面赤气粗,口渴鼻煽,唇红而干,喉间痰鸣,痰多而稠,舌质红苔黄而腻,脉滑数。
查体:两肺呼吸音粗,右下肺有少量细湿罗音。
要求:(1)写出病名、证型(2分)
(2)分析病机(3分)
(3)治则(1分)
(4)方剂、药物(名称及剂量)(2分)
病名:肺炎喘嗽(1分)
证型:痰热闭肺证(1分)
病机分析:此证多为肺炎极期,痰热内盛,搏结于内,阻滞肺络,肺气失于宣降,肺逆于上,则咳嗽喘促,气急鼻翼(1分)里热壅盛,则高热烦躁、面赤口渴或痰多黄稠,舌红太黄而腻,脉象滑数为痰热内蕴之象(1分)。
治则:清热泻肺,涤痰降逆(1分)
方剂:麻杏石甘汤、泻白散、葶苈大枣泻肺汤三房加减(1分)
药物:麻黄10克、桑白汤10克、鱼腥草15克、黄芩10克、甘草6克。(1分)
西医治疗:抗感染
▽肺炎分类
病理分类 病因分类 病程分类 病情分类
(一)病理分类:大叶肺炎 ,小叶肺炎 ,间质性肺炎
(二)病因分类:
感染因素:细菌、病毒、支原体、衣原体 、真菌 、原虫
非感染因素 :吸入性肺炎、坠积性肺炎 、嗜酸细胞性肺炎
(三) 病程分类 急性肺炎<1月 ;
迁延性肺炎1-3月 ;
慢性肺炎>3月
(四) 病情分类
轻症 肺系症状;
重症 肺系症状重,其它系统明显累及,中毒症状明显。
▽心力衰竭的诊断:
①呼吸突然加快>60次/分
②婴儿心率P突然>180次/分;幼儿大于160次|分
③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰
④心音低钝,奔马律,颈静脉怒张
⑤肝脏短期内迅速增大
⑥或尿少浮肿 具备前五项即可诊断心衰
▽心力衰竭的治疗:(1)吸氧(2)镇静 (3)强心:洋地黄制剂。
(4)利尿:速尿 (5)血管活性药:酚妥拉明
哮喘
一、概念:是小儿时期常见的反复发作的肺系疾患,以发作性哮鸣
气促,呼气延长,重者不能平卧为特征。哮指声响音,喘指气息言,
哮必兼喘故通称哮喘。
二、病因病机
外因诱发 ——引动伏痰——痰阻气道——痰气相搏——发为哮喘 三、特征:发作时喘促气急,喉间痰吼哮鸣,呼气延长,严重者不能
平卧呼吸困难,张口抬肩,摇身 肚,唇口青紫为特征。
四、儿童哮喘诊断
1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长
3、支气管舒张剂有显著疗效
4、除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽
5、对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用
支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘
五、辨证论治
★寒性哮喘
症状 :咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰多白沫,形寒肢冷,鼻流清涕,
面色淡白,恶寒无汗,舌淡红,苔白滑,脉浮滑。
治则 :温肺散寒,化痰定喘
方药 :小青龙汤合三子养亲汤加减
★热性哮喘
症状 :咳嗽喘息,声高息涌,喉间哮吼痰鸣,咯痰稠黄,胸膈满闷,身热,面赤,口干,
咽红,尿黄,便秘,舌质红,苔黄,脉滑数。
治则 :清肺涤痰,止咳平喘
方药:麻杏石甘汤合苏葶丸加减
★外寒内热
症状 :喘促气急,咳嗽痰鸣,鼻塞喷嚏,流清涕,或恶寒发热,
咯痰黏稠色黄,口渴,大便干结,尿黄,舌红,苔白,脉滑数或浮紧。色黄
治则 :解表清里,定喘止咳
方药 :大青龙汤加减
西医部分 哮喘基本特征
气道慢性(变应性)炎症:是哮喘的基本病变,由此引起的气流受限,
气道高反应性是哮喘的基本特征。
西医治疗
气道高反应证(标):β2 受体激动药
气道慢性炎症(本):糖皮质激素
第五章 脾系病证
第一节 鹅口疮
一、概念:以口腔及舌上满布白屑为主要临床特征的一种口腔疾病,
因其状如鹅口,故名“鹅口疮”。又因其色白如雪而称“雪口”。
二、发病特点:多见于初生儿,小婴儿。
久病体虚婴幼儿,长期应用抗生素及激素患儿。
三、西医:白色念珠菌感染
外治法
1、冰硼散或青黛散+少量蜂蜜调和外涂3次/日,清热解毒去腐生肌。
(龙胆紫涂擦患处,每日 1—2次。病变广泛者:制霉菌素局部
涂抹 10 ~ 20 万 U/ml ,每日 2 ~ 3 次。)
2、吴茱萸15g,胡黄连6g,大黄6g,生南星3g,研末,一岁以内
每次3g,一岁以上增至5—10g,用醋调成糊状,晚上涂于患儿两
足心,外加包扎,晨起除去。
第二节 口疮
概念:是指齿龈、舌体、两颊、上腭等处发生黄白色溃疡,疼痛
流涎,或伴发热为特征的一种小儿常见的口腔疾患。 口疮发生于
口唇两侧者,又称燕口疮; 满口糜烂,色红作痛者,又称口糜。
★风热乘脾
证候:以口颊、上腭、齿龈、口角溃疡为主, +脾胃积热(甚则
满口糜烂,周围焮红,疼痛拒食,口臭,小便短赤,大便秘结,)
+表证(伙伴发热,舌红,苔薄黄,脉浮数)
治法 :疏风散火,清热解毒。
方药 :银翘散加减 凉膈散
外治法:冰硼散(口疮鹅口疮)
吴朱萸(口疮鹅口疮)
第三节 呕吐
证治分类
1、伤食吐—呕吐酸臭,吐后觉舒。
2、胃热吐—食入即吐,吐物热臭。
3、虚寒吐—食后食久方吐,或朝食暮吐,暮食朝吐。吐物清冷。
4、肝气犯胃—呕吐酸苦,暖气频频。
5、虚火呕吐—呕吐反复,时作干呕。
第四节 腹 痛
一、功能性腹痛的诊断:(再发性腹痛)(良性复发性腹痛)
(1)腹痛突然发作,持续时间不长,能自行缓解。
(2)腹痛以脐周为主,疼痛可轻可重,但腹部无明显体征。
(3)无(全身症状):发热、呕吐、咳喘、尿急痛等。
(4)有反复发作的特点,每次发作时症状相似。
第五节 小儿腹泻脱水的性质
液体补液疗法
1.口服补液:
适应症:适用于中度以下脱水,呕吐不严重.
轻度累计损失量:50—80ml/kg;:中度累计损失量: 80—100ml/kg;
继续损失量根据实际补给.
频频喂给,8—12小时服完.
2.静脉补液
适用于严重呕吐、腹泻、伴中、重度脱水
原则: 三定(定量、定性、定速) 三先(先糖后盐、先浓后淡、先快后慢)
两补(见尿补钾、见抽补钙)
(1)定量:轻度90—120ml/kg 中度120—150ml/kg 重度 150—180ml/kg
(2)定性: 低渗性 2/3张 等渗性 1/2张 高渗性 1/3—1/5张
(3)定速 : 总量1/2在头8—12h补完, 速度 8—12 ml/kg/ h;
余量12—16h补完, 速度 5ml/kg /h;
休克,首先扩容2:1液或1.4%NaCO3 10—20ml/kg于30—60分钟静脉注入.
★1.湿热泻
证候:起病急,大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,
口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。
方药:葛根黄芩黄连汤加减。
★2.伤食泻
证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄,脉滑实,指纹滞。
方药:保和丸加减。
★3.脾虚泻
证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,
形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脉缓弱,指纹淡。
方药:参苓白术散加减
王××,男,2岁。8月20日就诊。
主诉:腹泻2天。
现病史:患儿于2天前起病,腹泻,大便黄色浠水便,加少许粘冻,泻下急迫秽臭,量较多,日行7~8次,轻度发热口渴,便时哭闹,肛门灼热发红,食少,恶心未吐,小便短黄。曾用思密达等药治之,疗效不显。
查体:T:38℃,神烦,体倦,口唇干红,舌红,苔黄腻,指纹紫滞。心肺(—),腹软,无明显压痛,无明显水证,肝脾不肿大。
大便常规检查:白细胞少许,红细胞:0~1/HP。
要求:1分析病因病机。(3分)
2作诊断(中医病名,证型各1.5分)
3拟定治法(2分)给出方药(2分)
诊断:病名为泄泻;证型为湿热泻
病机分析:夏日暑湿党龄,患儿感受湿热之邪,蕴结脾胃,下注大肠,传化失职,故见泻下黄色稀水便,挟阻,中焦气机不畅,故便时哭闹,肛门灼热发红;湿困脾胃,胃失和纳,则食少,恶心未吐;热重于湿,则见轻度发热、口渴、舌红,苔黄腻;湿热注下,故见小便短黄;指纹紫滞乃湿热蕴结实证之征。病机总属热蕴结,肠失传导。
治法:清热利湿。
主方:葛根黄芩黄连汤加减
处方:煨葛根8g,黄芩5g,黄连2g,马鞭草8g,煨木香3g,法半夏5g,藿香8g,六一散(包)8g,焦山楂8g。
▽轮状病毒肠炎临床特点:
(1)季节:秋冬
(2) 年龄:6—24个月
(3)起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状。
(4)便次多,量多,水多,黄色水样或蛋花汤样便带黏液,无腥臭味。
(5)实验室检查:便Rt:少量白细胞,病原体轮状病毒(+)
第六节 厌食
★脾失健运
[主症] 厌食+精神正常,大便正常,脉尚有力。
[治法] 调和脾胃,运脾开胃
[方药] 不换金正气散
第七节 积 滞
★乳食内积
证候 不思乳食,脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐酸馊,大便酸臭,
烦躁哭闹,低热,夜眠不安,舌红,苔白厚或黄腻,脉象弦滑,
指纹紫滞。
治法 消乳化食,和中导滞
方药 乳积——消乳丸 食积——保和丸
第八节 疳证
一. 概念:疳证是由喂养不当或多种疾病影响,导致脾胃受损,
气液耗伤而形成的一种慢性疾病。临床以形体消瘦,面色无华,
毛发干枯,精神萎靡或烦躁,饮食异常为特征。
▽“疳”含义
1.疳者甘也,小儿恣食肥甘 病因
2.疳者干也, 气液干涸 病机:形体羸瘦 症状
二、诊断要点
1.有喂养不当或病后失调及长期消瘦史。2.症状:面色不华,
毛发稀疏枯黄,脘腹膨胀,大便不调,精神不振或好发脾气,
烦躁易怒,或喜揉眉擦眼,或吮指磨牙。
3.体重低于正常同龄儿童平均值15%以上,严重低于40%以上。
4.血常规:血红蛋白↓,红细胞总数↓,疳肿胀:总蛋白45g/L以下,
血清白蛋白20g/L以下。
三、辨证论治
★疳积
证候 形体明显消瘦,面色萎黄,毛发稀疏结穗,肚腹膨胀,甚则青筋暴露,精神烦躁,夜卧不宁,或见揉眼挖鼻,吮指磨牙,动作异常,不思饮食或善食易饥或嗜食异物,舌淡,苔腻,脉沉细而滑。 治法 消积理脾
方药 肥儿丸加减
病案3(8分):
刘×,男,3岁。2011年10月15日就诊。
主诉:形体消瘦4月余。
现病史:该患儿平素嗜食油腻食物及肉类。近5月来,形体日渐消瘦,食欲不振,困倦喜卧,易发脾气,腹胀,大便糊状,日行1次。
查体:神清,精神欠佳,形体略瘦,体重11.5kg,面色萎黄少华,毛发稍稀,舌质淡,舌苔薄,指纹色淡。心肺听诊正常,腹软,无压痛,无包块,腹部皮下脂肪厚度0.5cm。 (1)写出病名、证型(2分) (2)分析病机(3分) (3)治则(1分)
(4)方剂、药物(名称及剂量)。(2分) 诊断疳证;疳气(2分)。
病及分析:饮食失节,过食肥甘厚腻之品,损伤脾胃,脾胃失健,则饮食水谷不能化生气血精微,以滋养全身,故日渐消瘦,面色不华,精神欠佳,毛发稍稀;脾虚不运,气机不畅,则腹胀大,纳少,大便糊状不成形;脾虚肝旺,故易发脾气;舌淡苔薄,指纹淡皆为脾虚之征象(3分)。
治法:和脾健运(1分)。
处方:党参10g,炒白术10g,淮山药10g,苍术6g,茯苓10g,陈皮6g,藿香6g,胡黄连3g,鸡内金5g,焦山楂10g(1分)。
▽小儿营养不良分度:
一度:体重低于正常的15%—25% 二度:体重低于正常的25%—40% 三度:体重低于正常的40%以上 贫血
贫血是小儿时期常见的一种症状或综合征,是指单位容积血液中Hb或 RBC数低于正常,按WHO标准6M-6Y<110g/L,6-14Y<120g/L 营养性缺铁性贫血
一.概念:是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种
小细胞低色素性贫血。
【缺铁原因】(1).先天储铁不足。
(2).铁摄入量不足。 (3).铁的吸收障碍。 (4).生长发育快 (5).铁丢失多。
西医疗法:去除病因,补充铁剂 硫酸亚铁,与维生素C同服。 血红蛋白达正常水平后2个月左右停药。( 3周后,Hb上升20g/L以上) 病情分度:
1.病史:铁供不足,吸收障碍,需要增多,或慢性失血等。
2.临床表现:苍白:皮肤黏膜苍白或苍黄,以口唇、口腔黏膜及甲床
最为明显神疲乏力,食欲减退,头晕肝脾肿大。
3.化验:①血常规:小细胞低色素性贫血;
平均血红蛋白浓度(MCHC)<31%(32—38)
红细胞平均体积(MCV) <80fl(80—94); 平均血红蛋白(MCH) <27 pg(28—32)
② 6月—6岁血红蛋白<110g/L;6岁以上血红蛋白<120g/L ③血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞原卟啉、
血清铁蛋白异常。
④必要时查骨髓象
4. 铁剂治疗有效。治疗3周后,Hb上升20g/L以上。 ★脾胃虚弱
证候 面黄,唇甲淡白; 脾:形体消瘦,神疲乏力,纳呆,
大便不调舌淡苔白,脉细无力,指纹淡红
治法 健运脾胃,益气养血 方药 六君子汤加减
第六章 心肝疾病
第一节 夜啼
概念:夜啼是指婴儿白天能安静入睡,入夜啼哭不安,时哭时止, 或每夜定时啼哭,甚则通宵达旦。 第二节 汗证 一. 概念:汗证是指小儿在安静状态下,正常环境中,全身或局部出汗过多 则大汗淋漓的一种病证。 二.分类▽
自汗:气虚、阳虚 盗汗:阴虚、血虚
肺卫不固:自汗为主,以头颈胸背为主。 营卫失调:自汗为主,汗出遍身而不温 气阴亏虚:盗汗为主,汗出而虚热
湿热迫蒸:自汗或盗汗,汗出而肤热 第三节 病毒性心肌炎
一.概念:是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。临床以神疲乏力,面色苍白,心悸,气短,肢冷,多汗为特征。 二、※病因病机
本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因。 瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物。 耗气伤阴、血脉阻滞为主要病理变化。 ★气阴亏虚证型
证候 心悸不宁,活动后尤甚,少气懒言,神疲倦怠,头晕目眩,
五心烦热,夜寐不安,舌光红少苔,脉细数或促或结代。 治法 益气养阴,宁心安神。 方药 炙甘草汤合生脉散加减。 ▽临床诊断依据
(1)心功不全,心源性休克或心脑综合征。
(2)心脏扩大。X线、超声心动图检查具有表现之一。
(3)心电图改变:、 Ⅱ 、avF、V5导联中2个或2个以上ST-T
改变持续4天以上,及其他严重心律失常。
(4)CK-MB升高,心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。 具备2项,临床诊断心肌炎。 西医疗法——综合性治疗 一. (1)卧床休息 (2)营养心肌:
大剂量维生素C(100—200mg/kg·次 能量合剂
1,6-二磷酸果糖辅酶Q10
第四节 注意力缺陷多动症
一. 概念:是儿童时期较常见的行为障碍性疾病,以注意力不集中,
自我控制差,动作过多,情绪不稳,冲动任性,伴有学习困难, 但智力正常或基本正常为特征。
二、分证论治 1.肝肾阴虚
证候 多动难静,急躁易怒,冲动任性,注意力不集中,五心烦热, 睡眠欠宁,或学习成绩低下,记忆力欠佳,或有遗尿,腰酸乏力, 舌红苔薄,脉细软。
治法 滋养肝肾,平肝潜阳。 方药 杞菊地黄丸加减。 2.心脾两虚
证候 注意力不集中,神思涣散,多动而不暴躁,做事有头无尾, 神疲肢倦,少寐多言,食少便溏,面色无华,舌淡苔白,脉虚弱。 治法 养心安神,健脾益气。
方药 归脾汤合甘麦大枣汤加减。 第五节 多发性抽搐症
概念:多发性抽动症又称抽动-秽语综合征,临床以慢性、波动性、
多发性运动肌快速抽搐,伴有不自主发声和语言障碍为特征。 ★阴虚风动
证候 形体消瘦,两颧潮红,五心烦热,抽动无力,便干,舌红绛,
舌苔光剥,脉细数。
治法 滋阴潜阳,柔肝熄风 方药 大定风珠加减 第六节 惊风
一概念:以抽搐伴神昏为特征的小儿常见急危重征候。是一个证候,
可见于多种疾病中。
二、四证八候
1四证:即痰、热、惊、风,主要描述急惊风的症状。也概括了急惊风的病机。 2八候:搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视,描述惊风的症状。一旦出现
意味着惊风的发生,但多少与急慢强弱可以不同。
★风热动风
证候 发热,头痛,咳嗽,咽红,鼻塞流涕,高热之际,突然烦躁不安,
神昏、惊厥,热退后抽痉自止。苔薄黄,脉浮数
治法 疏风清热,熄风定惊。
方药 银翘散加减。 ▽西医疗法
(1)体位、压舌板
(1)退热:物理降温(冷湿毛巾、酒精浴、冰袋) 药物降温
(美林、百服宁、泰诺)
(2)抗惊厥: ①10%水合氯醛50mg/kg,保留灌肠
②严重:安定 (地西泮) 0.3—0.5mg/kg/次,最大量<10mg,
静脉注射。苯巴比妥钠每次8—10mg/kg,肌内注射。 (3)预防脑损伤:
① 吸氧 ②地塞米松;速尿; 20%甘露醇1—2g/kg,于20—30分钟
内快速静脉滴注。
第七节 癫痫
概念: 癫痫是以突然仆倒,昏不识人,口吐涎沫,两目上视,肢体
抽搐,惊掣急啼,喉中发出异声,片刻即醒,醒后一如常人为 特征,具有反复发作的特点。
第七章 肾系疾病
第一节 急性肾小球肾炎
1主要特征.:临床以急性起病,浮肿(非凹陷性)、少尿、血尿、
蛋白尿及高血压为主要特征。(最主要的是血尿),
2.发病特点:(1)年龄:3—12岁小儿多见
(2)发病前多有前驱感染。 (3)临床症状轻重悬殊。 (4)预后:大多良好。
3.中西医互参:水肿、尿血 二、分类 急性期
1.感受风邪(风水相搏)
风寒或风热客于肺卫——肺气失宣通调失司——风遏水阻风水相搏 ——水湿流溢肌肤——水肿 2.疮毒内侵(湿热内侵)
湿热疮毒——内犯肺脾——肺失通调脾失健运——水湿流溢肌肤—— 水肿湿热下注,灼伤膀胱血络——尿血 急性期变证(水湿、热毒炽盛正不胜邪) 1.邪陷心肝(高血压脑病)
湿热邪毒内陷厥阴——心窍闭阻肝风内动——头痛、眩晕、神昏抽搐 2.水凌心肺(严重循环充血)
水邪泛溢凌心射肺——闭阻肺气损伤心阳——喘促、心悸、甚则紫绀 3.水毒内闭(急性肾功能衰)
湿浊内盛脾肾衰竭——三焦气机壅塞——少尿无尿呕吐嗜睡昏迷等 恢复期
湿热久恋——伤阴(阴虚邪恋);耗气(气虚邪恋) 病久入络——脉络阻滞——尿血不止+瘀血 西医病因发病机理:
1感染性因素:
(1)急性链球菌感染后肾炎
(2)非链球菌的感染性肾炎:葡萄球菌、肺炎双球菌及病毒等。 2非感染性因素:
(1)原发性肾小球疾病(如系膜增生性肾炎) (2)全身或系统性疾病的继发:如狼疮肾等。
3急性链球菌感染后肾炎 为常见,占小儿泌尿系统疾病的第1位, 又叫经典型肾炎 三、临床诊断 1.典型病例常证
(1)前驱感染史:1—4周前链球菌感染。 (2)急性起病:急性期 2—4周 (3)浮肿、少尿:非凹陷性水肿 (4)血尿蛋白尿::初多为肉眼血尿。或镜下血尿。蛋白尿程度不等,通常定性2个加号以下多见。 (5)高血压:120—150/80—110mmHg 2. 严重病例变证 (并发症)
(1)高血压脑病: 血压急剧增高,160-200/110-140mmHg,剧烈
头痛及呕吐。视力障碍、惊厥、昏迷。
(2)严重循环充血: 肺水肿(气急咳嗽、胸闷、不能平卧、肺底部
湿啰音); 肝充血(肝大压痛); 心脏充血(心率快、奔马律) (3)急性肾功能衰竭:血尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱,酸中毒。 短暂性预后好;急进性病情危重。 3.实验室检查
(1)尿常规:红细胞↑RBC>3个/HP(镜下血尿)Pro+~++,
可见管型。尿蛋白+—++
(2)血沉加快,抗“O”:增高。
(3)血补体C3:下降,6—8周恢复正常。 四、分证论治
1.★风水相搏(典型阳水)
证候 水肿(自眼睑遍及全身,头面部肿甚,皮色光亮,按之凹陷随手
即起),尿少色赤+风寒或风热表证。 治法 疏风宣肺,利水消肿。
方药 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。 2.★湿热内侵
证候 头面肢体浮肿,小便黄赤而少,尿血,烦热口渴,头身困重,
常有近期疮毒史,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 治法 清热利湿,凉血止血。
方药 五味消毒饮和小蓟饮子加减。
3.邪陷心肝(龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。) 4.水凌心肺(己椒苈黄丸合参附汤加减。) 5.水毒内闭 ( 温胆汤合附子泻心汤加减。) 2.西医疗法
本病为自限性疾病,无特别疗法。 ① 理与饮食
休息:急性期活动加重症状,故应卧床休息,之后少量活动, 避免剧烈活动,至尿Rt正常。
饮食:限盐,1-2g/日,严重时适当限水,BUN高时限Pro, 给高糖饮食。
②应用抗生素:于病初期予PC7-10d,10-20万/kg。 ③对症治疗:利尿,降压。 第二节肾病综合征
一、特征:肾病综合症是由于肾小球基底膜通透性增高,导致大量血浆 白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群,以大量蛋白尿、低蛋白血 症、高脂血症及不同程度的水肿为特征。年龄:2-8岁多发 二、中西互参:
1、病名:水肿(阴水) 2、分类:
(1)原发性肾病:占小儿时期NS的90%甚至更高。
分型:单纯性NS,肾炎型NS。 (4)肾炎性肾病
(2)继发性肾病:继发于HSPN,SLE、HBV。
(3)先天性肾病:为常染色体隐性遗传,病情重 三、病因病机 本虚
禀赋不足久病体虚外邪入里——肺脾肾三脏亏虚——肺失通调脾失转输肾 失气化——水精不布——水肿
标实 外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊 四、临床表现及诊断 (一)单纯型肾病
1大量蛋白尿:定性+++以上,24小时尿蛋白定量>0.05g/(kg.d) 2低蛋白血症:A低于30g/l,总蛋白也明显下降: 3高脂血症:胆固醇>5.72mmol/l
4不同程度的水肿:重时胸水、腹水甚阴部水肿。 其中以1、2必备。
(二)肾炎型肾病
具备上述四条外还具有以下四项中一项或多项者: 1、血尿:两周内三次尿沉渣RBC>10个/HP
2、持续高血压或反复出现:并排除激素所致者。用激素前学龄儿≥ 130/90mmHg,学龄前>120/80 mmHg。
3、持续性氮质血症:BUN>10.7mmol/l,并除外因循环量不足所致。 4、总补体或C3反复降低。 五、分证论治
1. 肺脾气虚(症状特点)
证候 全身浮肿,面目为著,小便减少,面白身重,气短乏力,纳呆
便溏,自汗出,易感冒,或有上气喘息,咳嗽,舌淡胖,脉虚弱。 治法 益气健脾,宣肺利水。
方药 防己黄芪汤合五苓散加减。 2.★脾肾阳虚 典型阴水(症状特点)
证候:全身明显浮肿,按之深陷难起,腰腹下肢尤甚,可伴有胸水、 腹水,小便短少不利,面色晄白,畏寒肢冷,神疲倦卧,纳少便溏, 恶心呕吐。舌质淡胖或有齿印,苔白滑,脉沉细无力。 治法 :温肾健脾,化气行水。
方药 :偏肾阳虚:真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。
偏脾阳虚:实脾饮加减。 标证
1.外感风邪
证候:发热,恶风,无汗或有汗,头身疼痛, 流涕,咳嗽,或喘咳
气急,或咽痛乳蛾肿痛,苔薄,脉浮。
治法 : 外感风寒,辛温宣肺祛风;外感风热,辛凉宣肺祛风。 方药 :外感风寒麻黄汤加减。 外感风热银翘散加减。 六、西医治疗(一般了解) (一)一般疗法
1休息:严重水肿及高血压时需卧床休息,一般无需严格限制活动。 2饮食(1)盐:水肿严重或血压高时无盐或低盐,一般不限盐。
(2)蛋白——2g/(kg.d)优质蛋白 (3)补VitD和Ca:
3预防感染:4利尿剂,常用药:速尿、低分子右糖酐。
(二)肾上腺皮质激素治疗:——特效治疗,为诱导肾病缓解的
首选药物。强的松5mg/片
(三)、免疫抑制剂1、适应症:强的松无效者,频复发反复者;
激素依赖者;难治性肾病。
第三节 尿频
概念:尿频是以小便频数为特征的疾病。 第四节 遗尿
概念:遗尿是指3岁以上小儿不能自主控制排尿,睡中小便自遗,
醒后方觉的一种病症。
第八章 传染病(诊断、鉴别诊断、隔离期、外治法)
第一节 麻疹
麻疹:是感受麻疹时邪(麻疹病毒)一起的一种急性出疹性传染病。临床以发热恶寒、咳嗽咽痛、鼻塞流涕,泪水汪汪,畏光羞明,口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑,周身皮肤按序布发麻粒样大小的红色斑丘疹,皮疹消退是皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑等为特征。 麻疹分期:
前驱期:主要表现为发热,上呼吸道炎,眼部症状及麻疹黏膜斑。
出疹期:出诊顺序从耳后,发际,面部,躯干、四肢、手掌,足底。第三天手心、足心起疹。 恢复期:发热减退,全身症状减轻,皮疹按出诊顺序减退,留浅褐色色素斑,伴糠麸样脱屑。 麻疹顺逆证
麻疹顺证按分期特点进行。初热期(邪犯肺卫),出疹期(邪入肺胃),收没期(阴津耗伤)。 麻疹逆证邪毒闭肺(肺失宣素),麻毒炽盛(上攻咽喉)麻毒壅盛(内陷厥阴)。
幼儿急诊:热退疹出。
风疹:孕妇早期患病,可影响胚胎的正常发育,引起流产,或导致先天性心脏病、白内障等。
猩红热临床表现:发热、咽喉肿痛或伴腐烂、全身布发猩红色皮疹,疹后脱屑脱皮。 猩红热三大并发症:心悸,水肿,痹症。 麻疹、幼儿急诊、风疹、猩红热鉴别**:
水痘:向心性分布,皮疹四世同堂:斑疹、丘疹、疱疹、结痂。
手足口病发病部位:手足,口部,甚者可波及臀部。呈离心分布。疼痛剧烈。 水痘vs手足口病:
水痘由感受水痘病毒所致,疱疹较手足口病稍大,呈向心性分布,躯干、头面多,四肢少,疱壁薄,易溃破结痂,疱疹多呈椭圆形,其长轴与躯体的纵轴垂直,且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见。而手足口病是由于感受柯萨奇病毒A组,疱疹呈离心性分布,皮疹分布主要在手足、口部、或延及臀部。
流行性腮腺炎典型表现:发热,耳下腮部肿胀疼痛。
流行性腮腺炎并发症:邪馅心肝、毒窜睾腹(青春期男:睾丸炎。女:卵巢炎。) 流行性乙型脑炎典型症状:高热,抽搐,昏迷。
病因病机:感受暑温时邪。为温病范畴。病情按卫气营血发展。
百日咳:感受百日咳杆菌。
临床分期:1、初咳期:症状类似感冒,可有发热,咳嗽,流涕及喷嚏等。2、痉咳期:以阵发性、痉挛性咳嗽为主要特征。3、恢复期:阵咳次数减少,咳嗽减轻,逐渐痊愈。
第十章
紫癜
一、概念:以血液溢于皮肤粘膜之下,出现瘀点瘀斑,压之不退色为
特征,可伴有其他出血倾向,属血证范畴
二、鉴别诊断 ▽过敏性紫癜
1、紫癜特点:鲜红或深红色红斑为主,压之不褪色,多高于皮肤, 大小不等,可伴丘疹,荨麻疹,环形红斑,神经血管性水肿等 2、分布特点:双下肢为主,对称性分布,伸侧居多 重者延及臀部 四肢以至全身。分批出现
3、伴发症:消化道症状:腹痛,呕吐(血),便血等关节症状:
关节肿痛 肾病变:肾炎(血尿)肾病
4、理化检查:血小板出凝血时,血管收缩时间正常,尿常规(肾病变) ▽血小板减少性紫癜
(1)紫癜特点:皮肤粘膜瘀点瘀斑,以点状出血为主或伴青紫瘀斑,
不高出皮肤,压之不褪色
(2)分布特点:全身分布,四肢头面相对多 (4) 伴发症:粘膜脏器出血
(4)理化检查:血小板明显减少,明显出血倾向→2-3万↓出血时
延长,血管收缩不良,束臂试验阳性 三、辩证论治 (一)虚实
实:起病急,病程短,紫癜鲜明
虚:起病缓,病情反复迁延,色淡为虚 (二)轻重
重 ←量多→大量出血
重要器官出血→肾,脑
轻 反之为轻
四、分证论治
1、★风热伤络:实证为主+风热+过敏→疏风散邪→连翘败毒散 2、血热妄行:实证+内热+过敏/血小板→清热解毒,凉血止血 →犀角地黄汤
3、★气不摄血:虚证+心脾两虚+血小板减少→益气摄血→归脾汤 4、阴虚火旺:虚证+阴虚+过敏/血小板→滋阴降火,凉血止血 →大补阴丸
过敏性紫癜:胃肠道,关节→激素 血小板:激素(或出血时),免疫抑制剂,丙球
维生素D缺乏性佝偻病 一、维生素D的来源
1、母体→胎儿的转运→胎盘→满足一段时间 2、食物中摄取:
外源性— 植物→干菜、植物油→VD2;
动物→肉鱼→VD3; 强化食物
3、皮肤光照合成→内源性 二、佝偻病的诊断(出小题)
(一)病史特点:3岁以内,以3月-2岁多见,尤以6-12月婴儿发病率 高。
(1) 主要症状体征理化检查 分期
1、初期:多从3个月左右开始,主要表现神经精神症状:多汗易激惹,
烦躁好哭,睡眠不安等→多汗→枕秃;血钙暂时降低,血磷↓, ALP正常或稍高
2、激期:(1)神经精神症状明显
(2)骨骼改变:头部:颅骨软化(3-6月)方颅(8-9月); 前囟闭合延迟:2-3岁,出牙延迟——1岁 胸部: 1岁左右出现:
肋骨窜珠—7-10肋;肋膈沟— 肋骨外翻 和鸡胸;漏斗胸
四肢脊柱:腕踝6个月以上镯,OX型腿,脊柱后突侧弯,骨盆扁平等 (3)全身肌肉松弛→血磷↓→妨碍肌肉中糖代谢肌力、肌张力↓ →头颈软弱无力,坐立走晚
(4)血生化,X线:钙正常/稍降,磷明显下降,钙·磷<30,
ALP明显升高,腕正位片:骨骺软骨带明显增宽,干骺端距离加大, 临时钙化带模糊不清甚消失→毛刷样骨样组织向干骺端四周伸出 ——杯口状,及其他骨骺疏松,弯曲,骨折等
3、恢复期 经治疗症状体征减轻消失,钙,磷正常,乘积达40, ALP↓,钙化带重新出现,骨密度↑
4、后遗症期 2岁以上,症状消失,体征不再进展,血生化正常, X线恢复(重者不同程度骨骼畸形)
▽三、佝偻病的预防治疗 VD预防量400IU每日