霍山县但家庙镇卫生院
入院护理评估记录单
姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号
一、一般资料
家庭社会情况： 民族 职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚 离婚 联系地址 联系人及电话 入院日期 年 月 日 时 入院方式：步行 轮椅 平车 抱入 其他 入院诊断 既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他
二、护理评估
T Ｃ Ｐ 次／分 Ｒ 次／分 ＢＰ ｍｍＨｇ 体重 kg 神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
情 绪：稳定 烦躁 紧张 恐惧 焦虑 抑郁 绝望
视 力：正常 视力缺失 失明 其他： 听 力：正常 重听 失聪 其他： 沟通能力：正常 沟通障碍 失语 沟通方式：语言 文字 手势 代诉 理解能力：良好 一般 差
口腔黏膜：正常 充血 霉菌感染 溃疡 义齿：无 有
皮 肤：正常 水肿 黄疸 苍白紫绀 皮疹 瘀斑 瘙痒
压 疮：无 有，部位 分期 范围
四 肢：正常 偏瘫 功能障碍 下肢水肿 其他
排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 尿急 尿痛 尿潴留 尿管 造口 其他 大便：正常 失禁 便秘 便血 造口 腹泻: 次／日，其他 ＡＤＬ评分： 分 Ｂｒａｄｅｎ 评分： 分 Ｍｏｒｓｅ 评分： 分 管道滑脱评分： 分 体 型：正常 肥胖 消瘦 恶液质
饮 食：正常：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他 ，忌食 异常：食欲不振 吞咽困难 咀嚼困难 恶心 呕吐
生活习惯：吸烟：否 是 支／天，饮酒：否 是 两／天
睡 眠：正常、入睡困难 多梦 易醒，每日睡眠 小时 药物辅助睡眠：无、有 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 不配合 。
三、入院宣教：
床位医生 责任护士 病区环境 病房制度 探视规定及时间 安全指导 膳食安排 心理疏导 禁止擅自外出 其他
四、护理计划及措施
评估时间 护士签名