住院患者入院评估单

XXXX 医院住院患者入院评估单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

入院日期 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □转诊 □抱入 □其它

入院经过：（主诉+现病史+既往史）

家庭地址：

生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 Kg

排尿情况：□正常 □异常 排便情况：□正常 □异常

饮食情况：□普食 □半流质 □流质 □糖尿病饮食 □禁食 □鼻饲 □其它

皮肤情况：□完整 □破损 □皮疹 □出血点 □溃疡 □压疮

特殊情况：□无 □精神病 □老年痴呆症 □走失症 □抑郁症 □自杀症 其它

护理级别：□特护 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 引流：□无 □有

观察要点及护理措施：

接诊护理签名：