四逆汤治疗心力衰竭
杨萍、贾钰华
心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用：包括收缩期或舒张期心室负荷过重和（或）心肌细胞数量和质量的变化（节段性如心肌梗死，弥漫性如心肌炎）,引起心室和（或）心房肥大和扩大（心室重塑），继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。传统中医学中虽无“心力衰竭”这一名称，但其表现属于中医学中“心悸”、“胸痹”、“水肿”“肺胀”等疾病的范畴。
【病因病机】心力衰竭是因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停，导致喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿等临床表现。
【临床应用】王健[14]在四逆汤基础上加用茯苓、肉桂、红参、三七（处方为：茯苓20克,制附子(先煎)10克,干姜6克,肉桂6克,红参10克,三七10克,炙甘草10克）治疗慢性肺原性心脏病合并心力衰竭，并与同期西药常规治疗组进行比较。结果表明，患者咳喘、颈静脉怒张等症状、体征显著改善，肺部炎症消退明显，心功能得到显著改善，疗效明显优于对照组。
翟氏[15]应用通脉四逆汤加味治疗肺心病心衰。患者冯某，女，63岁，1998年12月7日初诊。患者多年患阻塞性肺气肿、肺心病，此次因肺心病伴发心衰，在某区医院家庭病房诊治，药用速尿、氨茶碱、盘尼西林等，效果不显，仍然胸闷、气喘、浮肿、心悸、心烦、发热汗出，终日端坐，靠吸氧度日，日夜不能寐。症见:全身浮肿，下肢尤甚，按之有深深凹陷，四肢冰凉，吸氧，端坐床上，张口抬肩，不能平卧，白觉胸闷气紧、胸中有灼热感，时时想喝冰水，神情疲惫，心烦发热，吃饭、喝水、动则大汗淋漓，痰声辘辘，大便稀溏，头晕，阵阵出现
躁扰不宁，唇、指、舌质均紫暗，脉沉微似无。辨治:肾阳虚衰，阳不化气，导致水湿停滞，水寒之邪凝盛，更进一步阻遏阳气运行，致气滞、血疲,痰阻，阴更盛，阳更衰，导致阴盛格阳、虚阳欲脱之真寒假热证。治以急温肾阳，利水平喘纳气。以通脉四逆汤加味:红参20克，制附片30克(先煎)，肉桂10克，干姜20克，炙甘草30克，山萸肉30克，丹参30克，木防己30克,葱白9根(后下)。12月8日:诸症未减，反而更加严重，下利更甚，不欲饮食。没有预料到服药格拒不纳这一问题。于是，采用“反佐”之法，原药不变，加重干姜25克，将药汁在户外冷却后，让病人少少入口，慢慢咽下。果然，病人未见呕吐，亦未有不适反应。12月9日:病人药后，小便大量增多，下利渐止，浮肿减轻，汗减少，面色转青白，心烦缓和，但胸闷、气紧，喘促仍严重，白苔稍减，脉沉微弱，治以温补肾阳，活血行气，化痰平喘。方用四逆汤合三拗汤加味:红参15克,制附片20克，干姜15克，炙甘草20克,炙麻黄10克，杏仁15克，丹参30克，泽泻20克,茯苓30克，再进3剂，分3天服完。
充血性心力衰竭充血性心力衰竭（心衰）属于中医“水肿”、“心悸”、“痰饮”、“喘证”的范畴。临床多从水、痰、喘，肺、脾、肾调节水液代谢方面，辨证论治。陈可冀院士根据心衰患者心悸怔仲、气短乏力、腹大胫肿、咳喘身重等证候，认为其病机主要是心肾、肺脾气虚，痰浊、血瘀、水湿为患。治疗多依上述病机辨治。在心力衰竭的治疗中，心肾阳虚、心肺气虚与心衰的病理状态一致。心衰中、早期，多有心肺气虚、心功能下降的表现，见气短乏力、自汗心悸，可选生脉散加味。生脉散具益气养阴、复脉固脱之功效。临床观察了生脉散注射液对急性心肌梗塞的患者的血流动力学效应，结果：生脉散注射液能增加心输出量，降低体循环阻力。临床治疗心衰中、早期水肿不甚者效果较快。若右心衰、内脏肿大、下肢浮肿、舌淡脉弱、阳虚水泛者，则选用真武汤（附子、白术、茯苓、生姜、赤芍）加味。心肝瘀血重者可加一些活血化瘀药。肺脾肾三脏共同调节水液代谢。心脾气虚、水湿内停者药用益气健脾利水之法。临床对于久病瘀滞、心衰难以纠正者，选用补心肾、利水兼活血化瘀之法治疗，可以取得较好疗效。药用附子、人参、黄芪、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子、赤芍、川芎、桃仁、大黄、当归、防己、枳实、桂枝等。心衰时应用一些单味药也有效果。如强心甙类的强心灵、福寿草、羚兰、北五加皮、葶苈子、蟾酥；非强心甙类的正性肌力药
有附子、枳实等，临床都可在辨证方中加用或单味应用。如附子，有明显的增加心肌收缩力和提高排血量，可使周围血管扩张，降低外周血管阻力，但用提纯的附子Ⅰ号则有增快心率之虞。枳实临床观察及药理研究认为具有强心、升压、利尿的作用，能增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，增加心脑肾血流量，配合于大队利尿药中应用临床效果较好。
【名家验案】赵锡武验案：游某某，男，24岁。三年来心悸气短，近七月来症状尤甚，1964年4月29日入院。于1960年发现风湿性心脏病，近来纳差、脘腹胀满。活动后心悸气短明显，下肢浮肿。唇紫、巩膜黄染，西医诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心房颤动，心源性肝硬化，心力衰竭Ⅱ度。舌质暗红，面色黧黑少华，脉结代。辨证：心肾阳衰，兼见血瘀。治法：温肾助阳，佐以化瘀。处方：附子9克，杭芍30克，云苓18克，白术15克，生姜9克，肉桂6克（后下），沉香6克（后下），当归12克，红花12克，白茅根30克，藕节10枚。服药五剂后，症状改善，尿量由每日300～500毫升，增到每日1300～1700毫升，心力衰竭情况明显好转，一般情况尚佳，活动后未见明显心悸，无咳喘，能平卧，腹水征阴性，浮肿消失，肝回缩，心衰控制。（摘自《现代名中医类案选》，第76-77页，人民卫生出版社，1983年）
夏德馨医案：一九六四年，有一肺心病员住院治疗，经中西药调治后，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护理来唤，云此肺心病员突见张口呼吸，坐床头而不能卧．余急披衣随往诊治，给氧气吸入后，气渐平，但四肢渐冷，至天明，冷更甚，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常，舌见淡，脉见微，余遂与其他中医共拟茯苓四逆汤加减予服，约经二、三小时，冷势即减，气亦平，至中午，已能平卧矣。此气急为肾不纳气，四肢逆冷，乃阳虚而气血不能达于四末，故以参救其虑，附、姜、草救四逆之急，茯苓为主药者，立中州为要也。患者年五十余，为老年工人，出院后曾来门诊复诊多次，情况较佳。茯苓四逆汤出自伤寒杂病论，通阳救逆，扶持中州，今因病者虚而四逆，当然以此为治，故能奏殊效。（上海中医学院附属曙光医院夏德馨）
【按语】 四逆汤为张仲景《伤寒论》中经典名方。《伤寒论》中虽无“心衰”的病名, 但其中的一些方证与心衰的某些病程阶段相似,后世也大量运用四逆汤类方(四逆汤、四逆加人参汤、真武汤、通脉四逆汤等等) 治疗心衰，临床
疗效较显著。心衰的某些阶段是可以运用少阴病篇中的某些理法方药进行辨证论治的。正如《伤寒论》少阴病的提纲证所言:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”少阴病全身衰竭,可出现脉搏变弱变细,精神萎靡等临床表现。从脉证分析其病机主要是心肾阳衰,阴寒内盛,即仲景所言“亡阳也”。因此,治疗主要从少阴(心肾)入手,重在温壮心肾阳气,即“急温之”,四逆汤类方正是根据这样的病机而创立的。四逆汤类方的代表方是四逆汤。方中附子大辛大热,上助心阳以通脉,下补肾阳而破阴,为“回阳救逆第一品药”；干姜温中散寒,回阳通脉,与附子相配一走一守,气味雄厚,扶肾阳而破阴;炙甘草性温而补,补脾胃而调诸药,且可缓姜附燥烈辛散之性,使其破阴复阳而无暴散之虞。三药功专效宏,可速达回阳之效。
仲景运用四逆汤类方治疗心衰症状时,以整体衡动观和心肾相关理论作为指导,着眼于心肾及全身的失调,而辨证、立法、处方,既有规矩准绳,又灵活多变。证轻药轻,证重药重,药随证变，“随证治之”的特色也可见一斑。心肾阳气内衰,阴寒内盛,用四逆汤；若仍恶寒脉微,用四逆加人参汤；若下后复汗,阳气暴虚,用干姜附子汤；若汗下后阳虚者,用茯苓四逆汤；若阴寒内盛,格阳于外,用通脉四逆汤;在此基础上更进一层,用通脉四逆加猪胆汁汤;若阴寒内盛,格阳于上,用白通汤;病情更甚,阳亡阴竭,阴不敛阳,虚阳上脱,用白通加猪胆汁汤。虽然这些方药同用于急救回阳,但药量、药味的变化却因病情轻重不同而呈现一定的规律性:附子皆为生用,随着病情加重,弃用甘缓之甘草,附子、干姜用量增多,并且加用人参、猪胆汁。一系列四逆汤类方证之中,生熟附子的应用随证情轻重而变化。心肾阳虚时用熟附子,如真武汤证、附子汤证；心肾阳亡时用生附子,如四逆汤证、四逆加人参汤证、通脉四逆汤证等。现代药理研究发现,生附子中消旋去甲乌药碱含量较熟附,故前者的强心作用优于后者,证明了这种用药的合理性。
现代药理学研究表明,附子可以增强心肌收缩力,增加心排出量以及升高心衰动物的血压,所含的去甲乌药碱具扩张冠状动脉和增加心肌营养性血流量的作用，干姜也有强心、保护心肌细胞的作用,甘草则有肾上腺皮质激素样作用。这些作用与现代医学强心、扩血管、利尿的心衰治疗原则不谋而合。