手术室经腹子宫肌瘤剥除术护理查房
一、查房目标
了解子宫肌瘤剥除术的手术适应症、手术体位、围手术期注意事项，掌握子宫局部解剖知识、洗手护士配合、巡回护士配合、术中护理问题及护理措施。通过这次查房，使手术室护士能进一步熟悉和掌握经腹子宫肌瘤手术配合的关键。提高该类手术护理配合质量，保证手术顺利、安全，促进患者的术后恢复。
问题：
1、子宫韧带有哪些？各有什么作用？子宫韧带：A、圆韧带：维持子宫呈前倾位置B、阔韧带： 限制子宫两侧倾斜，维持子宫于盆腔正中位置C、主韧带： 固定子宫颈位置、防止子宫下垂D、宫骶韧带：间接维持子宫前倾位置。2、子宫的临近器官有哪些？子宫的位置与毗邻：子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。宫底位于骨盆入口平面以下，宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方，当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位（膀胱、输尿管、直肠）3、子宫肌瘤的手术方法有哪些？（1、腹式子宫肌瘤除术 2、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术）4、手术切口感染的预防措施有哪些？（1、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，围术期合理预防性使用抗菌药物。 2、 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮在手术当日进行，使用不损伤皮肤的方法去除手术部位毛发。 3、 尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 4、 消毒前应彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，皮肤消毒范围应当符合手术要求 5、 严格手术操作流程及无菌技术操作规范，限制人员进入清洁的手术环境。 6、 术中保持患者体温正常，防止低体温。 7、 定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养。
二、病史资料
患者：赵复侠，女，50岁，汉族，已婚。
主诉：下腹痛伴阴道流血10+天
现病史：患者平素月经规则，10+天前出现下腹痛伴阴道少量流血，色鲜红，月经推迟一周，于10月10日来我院查B超示：子宫肌瘤。妇检见宫颈一黄豆大小息肉，行宫颈息肉摘除术，术后病理：息肉伴腺上皮磷化。个人史：无吸烟、饮酒史，无头晕、发热、心慌腹泻、便秘、尿痛等。婚育史：22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。月经史：15岁 4-5/30天，经量正常有痛经，孕2产2。家族史：无家族遗传病史
专科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，无摆举痛，子宫前位，如孕2月大小，可触及肿块，无明显压痛。双附件区未触及异常 辅助检查：体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压122/77mmHg。 B超：子宫前后壁方见大小约11×10×13mm、39×39×35mm的低回声团，边界清，形态规则。ECG:正常。胸片：正常。血液检查：血常规、凝血功能、生化检查、肝肾功能均正常。乙肝全套全阴性；HIV阴性；梅毒螺旋体抗体阴性。白带常规：正常。经过完善的术前准备，与2016年10月20日在腰硬联合麻醉下行经腹子宫肌瘤术。患者对手术存在恐惧担心，对术中疼痛、术后愈合等较担心。
子宫的解刨位置及什么是子宫肌瘤
子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略偏的倒置梨形，重约50g，长7-8，宽4-5，厚2-3，容量约5毫升，子宫上部较宽称宫体，宫体顶部称宫体，宫底两侧称宫角。子宫下部较窄呈圆柱形称宫颈。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是宫颈癌的好发部位。宫体壁由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层3层。根据肌瘤部位分，可以分为子宫体肌瘤，约占90％；子宫颈肌瘤，约占10％左右。根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为：肌壁间肌瘤（60～70％子宫增大表面不规则，有突起）、浆膜下肌瘤（20％球状物、可活动）、粘膜下肌瘤（10～15％子宫均匀增大，有时宫口可见肌瘤或阴道内可见肌瘤）。
子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞
增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30~50岁的妇女，以40~50岁最多见，20岁以下少见。20％育龄妇女有子宫肌瘤。目前病因不明确。主要与雌、孕激素有关临床表现与症状：可无任何不适（往往因其他情况妇科检查或偶尔自行腹部触摸时发现）。月经改变是子宫肌瘤最常见的症状（表现为月经量多，经期延长，出血量多）。腹部肿块，白带增多，腹痛、腰酸、下腹坠胀，压迫症状（因肿瘤生长部位及大小而产生不同症状），不孕（子宫肌瘤可改变宫腔形态及肿瘤本身做为异物皆可妨碍孕卵着床）流产，贫血。体征：腹部检查：子宫肌瘤长大如孕3月大小时，可在下腹部扪到包块，肌瘤继续长大时，可在腹部扪到肿块。阴道检查：浆膜下·肌壁间肌瘤，双合诊时子宫增大，粘膜下肌瘤可在宫颈阴道内见到肌瘤。贫血貌由于长期的月经多，经期长。治疗：保守治疗：肌瘤小、无症状、生长速度慢、浆膜下肌瘤。手术治疗：肌瘤大、有症状、生长速度快、粘膜膜下肌瘤
三、术前访视：术前1天由巡回护士到病房看望病人，首先向病人做自我介绍，对不同文化程度的病人要用不同的语言，让病人对其产生信赖感、安全感，使病人易于合作。了解病人的一般情况，弄清病人担心的问题，如出血、疼痛、麻醉等。向病人介绍有关手术、麻醉及护理方面的必要信息，最大限度地降低患者的焦虑程度。巡回护士应学习相关的心理学、伦理学和社会知识，建立融洽的护患关系，做到与病人相互信赖、相互理解，这是做好心理护理的前提和关键。①病人对疼痛的担心：巡回护士应向病人介绍一般情况下手术是在充分麻醉安全无痛的情况下进行的，我院的麻醉师都具有一定的麻醉临床经验。麻醉成功后麻醉师会用针头测试麻醉平面，这时针头会点刺手术范围表面的皮肤，有时麻醉师还会根据手术的需要辅助用一些镇静剂，有可能一觉醒来手术就结束了。应告诉病人术中麻醉剂应用可能会出现心悸、口干、嗜睡等不良反应，不必紧张。告诉病人不要害怕，使病人放心。②介绍手术中的护理：告诉病人明天上午我会亲自到病房接你到手术室，整个手术过程有什么不适或需要，请病人如实反映，我会随时为你解决，或向手术医生或麻醉师反映。参加你手术的医生、
护士、麻醉师将一直守候在你身旁，直到手术结束。③介绍手术医生及手术效果：根据病人的病情介绍手术方式、手术特点及创伤的大小、手术医生的医德水平及业务能力，让病人放心；每例手术都会有业务骨干或科主任亲自参加，如果术中有疑难情况会及时组织有关专家会诊，让病人尽管放心。同时介绍本病区类似手术病人，让病人咨询，更进一步取得对医生的信任。④病人担心疾病的性质：向病人解释，在未明确诊断前，希望手术结果是良性的，应鼓励病人正确认识。人的精神作用很重要，必须相信目前的医学在不断发展，有很多不治之症都得到了控制。另外，有些肿瘤只要是早期诊断、早期手术，效果是比较好的，只要积极配合治疗，加强锻炼，你一定会恢复健康。⑤介绍手术室的环境：手术室内的温度规定在22℃，你明天手术时，会提前将室温调至到适宜温度。如果手术中你感觉到冷或热，一定要及时反映，而不要忍耐。每个手术间的设备齐全，术中会为你提供手术所需的器械、用品，保证你手术顺利进行。⑥介绍术中输液、输血情况：手术开始前会为你建立一条或两条静脉输液或输血通路，以便术中及时给药及预防术中出血。术中医生会根据出血情况判断是否输血，请不必担心输血可能带来的血清感染情况，因其发生率非常低，况且做了输血前检查，一般情况下是很安全的。⑦担心经济：有一部分老年患者或生活特别困难者，由于经济状况较差，一旦患病就不愿就医，尤其是需要手术者更担心手术费用。针对这些问题，护士要给予同情和安慰，告诉病人，我院为经济特别困难的患者设有优诊措施，到时会为你免去部分麻醉及手术费用，以帮助你度过难关。巡回护士通过术前沟通，使病人对手术有了大致的了解，交谈解决了他们的后顾之忧，从而保证了晚上良好的睡眠，并能以积极向上的态度迎接手术，使其术前达到最佳的心理状态。
四、术前护理工作 ：我们医护人员首先要有一份爱心主动接近患者，让患者感觉到我们很善待她站在她的角度上和她交谈，让她说出自己的心里话，这样我们就会和她好沟通。在调整好心态后，我们还需要做好很多术前准备 。1.建立良好的护患关系2.心理护理：告知不良情绪对手术的影响，多接触，多巡视，指导家属陪伴和安慰。3.
饮食护理：术前一日进食流质饮食，腰硬联合下麻醉应术前6小时禁饮水，8小时禁饮食。4.阴道准备:术前3天消毒液（PP粉，碘伏液等）阴道抹洗。5.肠道准备：术前1天灌肠2次，或泻叶清肠，甘露醇清洁肠道（腔镜用电刀禁用甘露醇，是因为甘露醇进入肠道后因细菌发酵可产生氢气和甲烷等易燃气体，在电切时可能发生爆炸）。6.皮肤准备：术前1天沐浴、更衣、剪指甲；备皮范围：重点准备会阴部及肛周皮肤，耻骨联合上10厘米，会阴部及肛门周围，大腿上三分之二处7.留置尿管：排空膀胱8.基础护理：生命体征的观察监测。通过访视及对疾病的了解并与手术医生、麻醉医生的交流，对患者的术中护理提出问题及护理措施。
（一）心理压力大 ，焦虑恐惧 与对手术不了解环境不熟悉对手术的恐惧心理 护理措施：在术前访视时针对其顾虑进行疏导解释，以术后恢复良好的病人为例鼓励其树立信心，积极配合手术，将患者接入手术室后，巡回护士与患者多交谈，分散其注意力，缓解其心理压力。手术过程中要保持手术室安静，医护人员不得讨论与手术无关的事情，注意尽量避免对患者造成不良刺激，术中牵拉脏器会使患者因血压升高，心跳加快而感到不适，巡回护士应该陪伴在患者身边，鼓励患者度过难关。 评价：经上述心理干预后患者心理压力有所缓解，病人及家属能积极配合手术并对手术充满信心。
（二）知识缺乏 与缺乏手术相关知识与手术配合有关
1护理目标：能使患者了解手术部位及手术方法。2.护理措施 ( 1）跟患者说明术前准备的相关知识( 2） 给患者讲解与手术方式有关的知识 评价：.病人了解了疾病的相关知识,手术方式及术后的自我护理。
（三）疼痛 与疾病本身和麻醉阻滞不全有关
1.护理目标：减轻患者的疼痛 2.护理措施 术后使用镇痛泵。评价：术后病人自述疼痛可，无不适主诉，可安静入睡。
（四）手术体位不当引起的肢体损伤及皮肤完整性受损的危险
护理措施：术中避免患者皮肤与床及体位架等金属直接接触， 做好皮肤保护措施，保持手术床单干燥，如手术床单潮湿及时加垫干燥布单。 评价：术毕患者皮肤完整
（五）有坠床的危险 与手术床的大小与安全措施的实施有关
1.护理目标：不能让患者从手术床上坠下来。2.护理措施 给患者上好约束带。 评价：安全无意外
（六）术中有误伤临近器官的可能
护理措施：充分显露手术视野，术中巡回护士根据手术需要主动配合调节灯光照射的角度和范围。由于解剖位置的关系，巡回护士注意观察尿液性状如出现血尿应立即告知医生。洗手护士充分准备手术中所需的缝线及止血材料，以备缝扎血管或出血时及时提供。
（七）潜在并发症：感染的可能
护理措施：器械护士严格执行无菌操作，巡回护士监督手术人员的无菌操作。患者增强机体免疫力.注意个人卫生.保持会阴清洁。遵嘱继续服药。出血 护理措施1）术前积极备血2）密切观察生命征变化，及时补液，补充血容量。
五、巡回护士
1、 检查手术间内各种药物是否齐备，室内固定设备（电源、无影灯、吸引器等）是否完善、安全、适用。根据手术的需要，落实、补充及完善一切物品，调节好室温及光线。
2、 接手术病人要热情，以消除病人恐惧、紧张心理。并按手术通知单三方核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等。验证病人血型、交叉试验结果，以做好输血的准备
3、 检查病人术前的准备工作，如皮肤清洁剃毛是否合乎要求、义齿、饰物、发夹及贵重物品是否取下，必要时代为补充或保管，给病人包好头发或戴帽子后，送入手术间。
4、 手术中护士应了解每位患者的不同需求，并尽量予以满足,尽量减少患者进入手术室后的陌生无助感。手术中，尽量减少患者身体的暴露，为患者创造一个舒适安全的环境。
5、确保好各种管道的通畅，保留好导尿管，摆手术体位时尿袋要从患者一侧大腿下面通过，注意导尿管的通畅，并妥善固定于手术台旁。患者使用约束带约束，防止病人坠床。
9、术中密切观察患者意识、心率、血压、呼吸幅度及血氧饱和度，注意引流物的量、颜色、性质；注意术中失血量，晶体、胶体液体的补充量。如发现异常情况，应及时报告医生。
10. 由于手术部位深，术中需要注意及时移动灯光，使手术视野清晰明亮，以利于操作。
11、缝合前清点器械及敷料并准确记录。
12、随时注意术中的进展情况，若发现大出血、心跳骤停意外时，应沉着果断及时与麻醉师联系，尽早备好抢救器械及物品。
13、保留切出的任何组织，需送检部分用10％福尔马林固定，术毕写上病人姓名、病室、日期等并填好送留标本登记簿。
六、洗手护士：
（一）物品准备：剖腹包、手术衣、刀片、吸引管头、手套、吸引皮条、0、2-0线、3-0线、1微桥、小圆针、圆针、9×24三角针。麻醉方法：腰硬联合麻醉。手术体位：水平仰卧位，肩托2个
（二）手术步骤
1、
2、
3、 洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。 皮肤消毒（消毒范围：上至剑突、下至大腿上1/3、两侧至腋中线），铺无菌单。 于刺骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤皮下组织，纵向切开腹壁线分离
筋膜及肌肉，切开腹膜显露腹腔
4、 探查腹腔 首先探查切口周围情况，了解有无粘连；了解子宫和附件；以及与其周围器官的解剖关系，了解病变范围，助手用腹壁拉钩拉开腹壁切口；用纱布垫排开肠管，暴露手术野
七、 术后护理工作
病人送回病房，巡回护士向病房护士交待手术中的情况，交待麻醉、切口、引流及术后注意事项，告知病人麻醉过后刀口会疼痛等，鼓励病人树立战胜疾病的信心，以使病人正确对待，给病人以心理上的安慰。告知病人术后会再次看望病人，以便了解术后刀口情况及病人对护理是否感到满意，请病人安心养病。腰硬联合麻醉 ，术后平卧 6～ 8小时 ，头过早抬高脑脊液外流血管扩张产生头痛。麻醉反应过大，有时出现恶心呕吐等情况这时需要将头偏向一侧免得呕吐物呛人气管，保持呼吸道通畅随时观察四大生命体征及瞳孔情况 。观察导尿管情况及导出尿液的颜色及量，每天更换导尿袋。保持良好的治疗及护理环境 ，提供良好的护理服务 。术后予以心电监护。患者术后情绪不稳定 ，烦躁不安 ，我们应该积极主动和患者建立相互信任的关系 。睡 眠好坏直接影响患者的情绪及体质的恢复。由于患者手术前后需要禁食水 ，排气后才 能进流食 ，半流食 ，然后才是普食 ，这一过程需要指导。
术后第七天换药拆线 ，患者伤口愈合都达到 1／甲级伤口愈合 。 术后早期活动可以促进胃肠功能恢复 ，防止肠粘连，预防并发症的发生。
八、 出院指导： 1.进食高蛋白、高热量、多维生素食物，多食粗纤维蔬菜、水果、
保持大便通畅。
2.注意休息 避免重体力劳动6月。
3.保持伤口清洁，15天伤口能完全愈合。若有红肿、硬结或阴道流血及时检查。
4.严禁性生活3月，保持外阴清洁。
5.出院一个月复查，不适随诊
九、注意事项
1. 术中注意无菌操作，接触阴道残端的器械和物品应视为污染，分开放置，不能在使用。
2. 注意观察尿液，如出现血尿，应及时告知医生。
3. 使用器械前后，清点器械上的螺钉，确认数目。
4. 标本取出后要妥善保管，手术结束及时处理。
5. 冲洗腹腔时，应用37°温热的生理盐水，预防患者低体温
6. 标本取出后要妥善保管，手术结束及时处理
十、结 果：①通过术前访视及麻醉体位训练等，术中病人能较快地与麻醉师进行配合，从而加快了手术准备时间。 ②通过术前心理指导，病人在术中能安静顺利地接受手术，血压、心率均未因紧张恐惧而出现较大波动，避免了因紧张而致血压增高和心率加快，为手术的顺利进行提供了充分的保证。③通过围手术期的整体护理，促使护士努力学习专业知识和边缘学科及人文学科等方面的知识，并在实践中不断探索才能赢得病人的信任。④通过术后随访及满意度调查，病人对此项工作的开展非常满意，除极个别病人不能正确对待手术外，被访病人99％对此项工作非常满意。