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特种设备使用单位定期自行检查记录
项 目 1
检查内容及要求 在用特种设备必须办理使 用登记证，作业人员持证 上岗 提前一个月对特种设备进 行约检并按期检验（含附 件） 档案内容、牌证等悬挂、 证号喷涂符合要求，各种 记录齐全 各种制度、岗位责任制、 操作规程符合要求 其它 特种设备运行符合规范要 求 安全附件、安全保护装置、 测量调控装置运行符合要 求 特种设备作业人员的操作 符合要求 特种设备不存在其它异常 情况
检 查 结 存在问题 果
整改意见
管 理 方 面
2
3
4 5 1 设 备 方 面
2
3 4
问 题 记 录 处 理 意 见 检查人签名 检查日期
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注：1，定期自行检查记录应每月至少一次， （电梯每 15 天至少应有一次维 保记录） 2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
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