附件四：
申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
污水处理厂（场）
排放污染物申报登记表（试行）
申报年度：□□□□
行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日
国家环境保护总局 制
填报要求
1.城镇污水处理厂及其他社会化运营的集中污水处理单位等应填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。 3.当污水处理单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。 5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《污水处理工艺示意图》、《其它污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.污水处理单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收该单位排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明
【表封】
1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。 5.[申报单位法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
对于有两种或两种以上国民经济行业分类或跨不同行政区划的大型联合企业（如联合企业、总厂、总公司、电业局、油田管理局、矿务局等），其所属二级单位为填报报表的基本单位，按属地管理原则向环境监察机构申报。前述不具有法人资格的二级单位在填写企业法人代码时，除填写上级单位（独立核算单位）的法人代码外，还应在九位法人代码后的括号内填写其在上级单位中的顺序编号（两位）。
6.[填表人]：由填写报表的人员签名。 7.[报出日期]：填写报表报出日期。
8.[排污类型]：按照申报单位排放污染物的类型，在污水、废气、固体废物、噪声后划“√”。
本申报表需附的相关材料：
1、进、出水质、水量监测报告单复印件； 2、当年新增出水口情况说明；
3、环保部门要求提供的其他相关资料： （1） （2） （3）
【一.基本情况及上年污染物排放情况】 表1-1单位基本信息
[1.单位地址2.中心经度3.中心纬度]：是指申报单位所在地址，应具体到县（市、旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。中心经度、纬度填入申报单位所在的中心经度、纬度。
[4.总占地面积]：按上年末实际情况填写。
[5.联系人6.电话/传真7.电子邮件8.通讯地址9.邮政编码]：申报单位环保联系人姓名和单位环保机构办公电话/传真（含地区码）和电子邮件地址，及经邮政部门认可的办公通迅地址和邮政编码。
[10.开业日期]：指申报单位投入使用、营业日期。如有试使用、试营业的，以试使用、试营业起始日期为准。 [11.开户行12.帐号]：填写申报单位财务基本账户的信息。
[13.污水处理设施类型]：选择城镇污水处理厂、工业区污[废]水集中处理装置或其他，在“□”内划“√”。 [14.污水处理级别]：按处理程度污水处理(主要是城市生活污水和某些工业废水)一般可分为：一级.二级和三级处理。一级处理是以物理处理为主体的处理工艺。指去除污水中的漂浮物和悬浮物的净化过程，主要为沉淀。二级处理是以生物处理为主体的处理工艺。指污水经一级处理后，用生物处理方法继续去除污水中胶体和溶解性有机物的净化过程。三级处理是进一步去除二级处理所不能完全去除的污水中的污染物的处理工艺。一级强化处理归入一级处理。
[15.污水处理方法]：污水处理方法主要分为物理处理.生物处理.化学处理.物理化学处理和生化处理等方法。填报单位将本处理厂采用的主要处理方法填入表中。
[16.污水处理能力]：按上年度内污水处理厂(或处理装置)每24小时处理污水量的实际能力填写。
[17.上年度污水再用量]：填写上年度污水处理厂(或处理装置)处理后的污水中再利用的水量，包括直接用于工业冷却、洗涤、冲渣和生活冲厕、洗车等杂用，以及直接用于农田灌溉.绿地浇灌.养鱼.生态恢复等。
[18.最后一次建设项目名称]：指主要污水处理设备最后一次新、扩、改建的项目名称。
[19.建设日期]：指最后一次新、扩、改建的项目的环评审批日期，没有环评审批的按项目动工日期填写。
[20.上年新增污水处理能力]：指上年度内污水处理厂(或处理装置)新增的每昼夜处理污水量的实际能力。 [21.上年处理费用收入]：按单位年度财务报表填写。
[22.上年运行费用]：填写维持污水处理厂(或处理装置)正常运行所发生的费用。包括能源消耗.设备折旧.设备维修.人员工资.管理费.药剂费及与污水处理厂(或处理装置)运行有关的其他费用等。
[23.上年缴纳排污费总额24.上年环境违法罚款]：按申报单位实际缴入国库的排污费和环境违法罚款金额填写。 [25.单位类别26.登记注册类型27.隶属关系]：分别按照《单位类别代码表》、《登记注册类型代码表》、《隶属关系代码表》（GB/T 12404-1997）的规范填写名称，并在“□”内填写代码。
[28.上年末固定资产原值]：指上年末生产经营用固定资产原值，按上年度财务报表上的数据填写。
[29.上年运行天数]：指上年度污水处理厂(或处理装置)正常运行的实际天数。 [30.年末职工人数]：上年度末排污单位实际职工总数。
[31.排污许可证编号]：填写环保部门给本单位颁发的排污许可证编号。
一、基本情况及上年污染物排放情况 表1-1单位基本信息
表1-2-1上年进水口汇总情况（两个以上进水口请另加附页）
[1.进水量2.其中达标进水量3.其中超标进水量]：填写本单位上年污水处理的总量及达标、超标进水量。 [4.进水口编号5.进水口名称6.进水口位置7.集纳范围]：按照各进水口的实际情况填写。
[8.进水量合计9.达标量10.超标量]：填写各进水口相应的进水量及达标、超标进水量。每一进水口只要有一项污染物超标，视为该进水口污水超标。只有污染物全部达到标准，才能视为污水达标。 表1-2-2进水口污染物情况
[1.进水口编号2.进水口名称3.经度4.纬度]：按照该进水口的实际情况填写。 [5.日均进水量]：填写该进水口经过测算的每日平均进水量。
[6.污染物名称]：表中的预置的污染物名称中有产生的必须填写相应情况，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填写。 [7.污染物浓度]：按照实际监测的污染物浓度值填写平均浓度。
表内指标关系：1=
8，2=
10，n代表进水口个数
i1
i1
9，3=
i1
表1-3上年出水口汇总情况
[1.出水口名称]：填入排污单位的出水口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。 [2.出水口编号]：按排放口规范化整治的排放口编号填写。 [3.出水口位置]：描述出水口的具体位置
[4.经度5.纬度]：按出水口所在位置经度、纬度填写。 [6.功能区类别]：按《水域功能区类别代码表》进行填写。
[7.执行标准级别]：按照常规污染物标准值的级别选择一级.二级或三级。 [8.排放去向]：按《排放去向代码表》进行填写。
[9.水体名称]：填入该出水口实际流入的海或江河湖库具体名称，按照《水体/流域代码表》填写。 [10.排放量]：指按出水量扣除再用量后的污水排放量。
[11.达标排放量12.超标排放量]：指污水达标、超标排放的总量。
[13.自动监控仪器名称]：填写污水处理厂处理工艺末端排放口安装的污水水量自动计量装置、自动比例采样装置，pH、COD等主要水质指标在线监测装置等自动监控仪器的名称。
[14.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，实际产生的其他污染物按《水体污染物编码》中规范的污染物名称填写。
[15.执行标准值]：指某污染物实际执行排放标准值。 [16.平均浓度]：按水污染物年平均浓度填写。
[17.污染物排放量合计]：填写上年度排放的该污染物质量之和。
[18.达标排放量19.超标排放量]：指该出水口该污染物每月相应达标、超标排放的量之和。
表1-4上年燃烧废气及污染物排放情况
[1.排放口名称及编号]：填入排污单位的燃料燃烧废气排放口名称及编号，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治要求填写。 [2.废气排放量3.达标排放量4.超标排放量]：指该排放口废气的排放总量和达标、超标排放量。 [5.功能区类别6.是否两控区]：按《环境空气质量功能区代码表》、《酸雨控制区范围的行政区划编码》和《二氧化硫控制区范围的行政区划编码》填写。 [7.设备名称]：参照《锅炉等燃烧设备名称编码》、《工业锅炉和电站锅炉表示法》、《工业炉窑分类》填写。 [8.排放口高度9.出口内径]：按排放口实际高度、出口内径填写。
[10.执行标准类别]：按照（1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准）填入排放口排放的污染物执行的相应类别编号。
[11.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，实际产生的其他污染物按《气污染物编码》中规范的污染物名称填写。
3
[12.排放浓度执行标准值13.排放浓度]：分别指排放口某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓度（mg/m）” 及其年平均浓度。 [14.排放速率执行标准值15.排放速率]：按排放口某污染物速率执行排放标准值和排放速率值填写。
[16.数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。 [17.污染物排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。 [18.林格曼黑度]：按林格曼黑度烟气浓度图、测烟望远镜或照相法取得的结果填写。 表1-5上年污泥产生及去向情况
[1.污泥产生量]：按上年度污水处理过程中污泥的最终产生量填写。 [2.综合利用量]：指上年度经过预处理后对污泥中的可用成分加以利用，如制造建筑材料.用作农肥.制取沼气及其他用途等的量。（包括当年利用的往年污泥累计贮存量）
[3.其中综合利用往年贮存量]：指上年度综合利用往年贮存的污泥的数量。
[4.处置量合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量]：指经过污泥消化.调理.浓缩.脱水等手段进行预处理后，采用土地填埋.焚烧.海洋倾倒等方法对污泥进行最终处置的污泥数量（包括上年处置的往年污泥累计贮存量）及其污泥的处置符合或不符合国家相关标准的数量。
[7.其中运往集中处置厂量]：指将本单位产生的污泥运往集中处置厂的数量。 [8.处置往年贮存量]：指申报单位往年累计至上年末贮存的污泥量之和。 [9.贮存量合计10.符合环保标准贮存量11.不符合环保标准贮存量]：以综合利用或处置为目的，将污泥暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量叫污泥贮存量，分别填写污泥贮存量合计及其贮存符合或不符合国家相关标准的数量。
[12.历年累计贮存量]：指本单位往年贮存的污泥量之和。
[13.排放量]：是指不作处理利用而将污泥任意弃置到划定的污泥堆场以外的任何区域的量。 表1-6排污许可证情况
[1.水污染物名称2.污水中污染物允许排放量3.最高允许排放浓度4.污水允许排放量]：按照排污许可证规定的水污染物及其允许排放情况如实填写。 [5.气污染物名称6.废气中污染物允许排放量7.最高允许排放浓度8.废气允许排放量]：按照排污许可证规定的气污染物及其允许排放情况如实填写。
表1-7上年污水处理扩、改建项目建设情况
本表所填写的内容为增加污水处理能力的改扩建项目的建设情况。
[1.项目名称]：指污水处理扩、改建项目名称。本表统计的项目是指上年内正式施工的项目，包括上年新开工项目和以前年度开工跨入上年继续施工的项目。上年内全部建成投产项目以及上年和以前年度全部停缓建在上年恢复施工的项目，为上年正式施工的项目。凡已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的不在统计范围之内。
[2.开工年月]：指污染治理项目开始建设的年月。按照建设项目设计文件中规定的永久性工程第一次开始施工的年月填写。如果没有设计，就以计划方案规定的永久性工程实际开始施工的年月为准。
[3.建成投产年月]：指污染治理项目按计划规定的生产能力和效益在一定时间内全部建成，经验收合格或达到竣工验收标准（引进项目并应按合同规定经过试生产考核达到验收标准，经双方签字确认）正式移交生产或交付使用的时间。
[4.计划总投资]：指污染治理项目按照总体设计规定的内容全部建成计划（或按设计概算和预算）需要的总的资金。
[5.至上年底累计完成投资]指至上年末，企业在污染治理项目中实际完成的累计投资额。实际完成投资额包括实际完成的建筑安装工程的价值、设备、工具、器具的购置费，以及实际发生的其他费用，没用到工程实体的建筑材料、工程预付款和没有进行安装的设备等，不能计算入此指标。
[6.上年完成投资及资金来源合计]：指在上年度企业实际用于环境治理工程的投资额。投资额中的资金来源，是指投资单位在上年内收到的用于污染治理项目投资的各种货币资金，包括国家预算内资金、环境保护专项资金、国内贷款、利用外资、自筹资金和其他来源资金。各种来源的资金均为上年度投入的资金，不包括以往历年的投资。
[7.国家预算内资金]：指企业单位用于治理环境污染的国家预算内资金。国家预算内资金指中央财政和地方财政中由国家统筹安排的基本建设拨款和更新改造拨款，以及中央财政安排的专项拨款中用于基本建设的资金和简本建设拨款改贷款的资金等。
[8.其他资金合计]：指除上述资金来源以外的其他用于污染治理的资金，包括国内贷款、利用外资、企业自筹资金及其他来源资金。 [9.国内贷款]：指企业向银行及非银行金融机构借入的用于污染治理项目建设投资的各种国内贷款。
[10.利用外资]：指用于环境污染治理的国外资金，包括统借统还、自借自还的国外贷款.中外合资项目中的外资，以及对外发行债券和股票等，国家统借统还的外资指由我国政府出面同外国政府、团体或金融组织签订贷款协议，并负责偿还本息的国外贷款。
[11.企业自筹]：指企业自行筹集的污染治理资金。
[12.上年竣工项目设计及新增处理能力]：设计能力是指设计中规定的主体工程（或主体设备）及相应的配套辅助工程（或配套设备）在正常情况下能够达到的处理能力。上年度内竣工的改扩建项目，填写经改造后新增加的处理利用能力，不包括改扩建之前原有的处理能力；只更新设备或重建构筑物，处理能力没有改变的则不填。
表1-7上年污水处理扩、改建项目建设情况
2、治理设计能力单位为吨/日。表内指标关系：5≥6，6=7+8
表1-8上年废气、固体废物、噪声污染治理项目建设情况
本表所填写的内容为污水处理过程中产生的废气、固体废物等的污染治理项目的建设情况。
[1.污染治理项目名称]：指以治理废气、固体废物等污染为主要目的的工程项目名称。本表统计的项目是指上年内正式施工的项目，包括上年新开工项目和以前年度开工跨入上年继续施工的项目。上年内全部建成投产项目以及上年和以前年度全部停缓建在上年恢复施工的项目，为上年正式施工的项目。凡已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的不在统计范围之内。
[2.治理类型]：按企业治理污染的对象分为9类，参照《治理类型代码表》填写。
[3.开工年月]：指污染治理项目开始建设的年月。按照建设项目设计文件中规定的永久性工程第一次开始施工的年月填写。如果没有设计，就以计划方案规定的永久性工程实际开始施工的年月为准。
[4.建成投产年月]：指污染治理项目按计划规定的生产能力和效益在一定时间内全部建成，经验收合格或达到竣工验收标准（引进项目并应按合同规定经过试生产考核达到验收标准，经双方签字确认）正式移交生产或交付使用的时间。
[5.计划总投资]：指污染治理项目按照总体设计规定的内容全部建成计划（或按设计概算和预算）需要的总的资金。
[6.至上年底累计完成投资]指至上年末，企业在污染治理项目中实际完成的累计投资额。实际完成投资额包括实际完成的建筑安装工程的价值、设备、工具、器具的购置费，以及实际发生的其他费用，没用到工程实体的建筑材料、工程预付款和没有进行安装的设备等，不能计算入此指标。
[7.上年完成投资及资金来源合计]：指在上年度企业实际用于环境治理工程的投资额。投资额中的资金来源，是指投资单位在上年内收到的用于污染治理项目投资的各种货币资金，包括国家预算内资金、环境保护专项资金、国内贷款、利用外资、自筹资金和其他来源资金。各种来源的资金均为上年度投入的资金，不包括以往历年的投资。
[8.国家预算内资金]：指企业单位用于治理环境污染的国家预算内资金。国家预算内资金指中央财政和地方财政中由国家统筹安排的基本建设拨款和更新改造拨款，以及中央财政安排的专项拨款中用于基本建设的资金和简本建设拨款改贷款的资金等。
[9.其他资金合计]：指除上述资金来源以外的其他用于污染治理的资金，包括国内贷款、利用外资、企业自筹资金及其他来源资金。 [10.国内贷款]：指企业向银行及非银行金融机构借入的用于污染治理项目建设投资的各种国内贷款
[11.利用外资]：指用于环境污染治理的国外资金，包括统借统还、自借自还的国外贷款、中外合资项目中的外资，以及对外发行债券和股票等，国家统借统还的外资指由我国政府出面同外国政府、团体或金融组织签订贷款协议，并负责偿还本息的国外贷款。
[12.企业自筹]：指企业自行筹集的污染治理资金。
[13.上年竣工项目设计及新增处理能力]：设计能力是指设计中规定的主体工程（或主体设备）及相应的配套辅助工程（或配套设备）在正常情况下能够达到的处理能力。上年度内竣工的污染治理项目，属新建项目的填写设计文件规定的处理、利用废气、固体废物能力；属改扩建、技术改造项目的填写经改造后新增加的处理利用能力，不包括改扩建之前原有的处理能力；只更新设备或重建构筑物，处理利用废气、固体废物能力没有改变的则不填。其中“工业废气”为燃料燃烧和生产工艺（含工业粉尘）两部分废气处理能力之和。
表1-8上年废气、固体废物、噪声污染治理项目建设情况
2、固体废物治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低“分贝”值。表内指标关系：6≥7，7=8+9
图1单位平面示意图
1.按各工厂的具体情况自行确定比例。 2.标明工厂方位，四邻。
3.标明办公区域、主要生产车间（场所）及主要设备的位置。 4.标明各种污染治理设施的位置。
5.标明污水、废气排放口、噪声源及其监测点位、固废处置场所等的编号及其名称（编号必须与排放情况表中一致）。
6.若有的车间不在厂区内，应另绘该车间所在地的平面示意图。7.编图图式（右图）。
图1单位平面示意图
图2污水处理工艺示意图
1.污水处理工艺按方框图绘制；工艺复杂的企业，可按车间分别绘制，重点放在治理污染的工艺流程上。 2.标明投加的原料和辅助材料。
3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排污口注明编号和废水排放去向。 4.标明废气、固体废物及有害废物的排放位置。 5.标明各监测点的位置和编号。
图2污水处理工艺示意图
图3其它污染治理工艺示意图
对废气、固体废物和噪声的主要污染治理工艺分别绘出示意图。
图3其它污染治理工艺示意图
排放污染物月及变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
填表人： 联系电话
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月及变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。表内指标关系：10=5×9，10=11或10=12（当9≤7时，10=11；当9≥7时，10=12）
填表人： 联系电话
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月及变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
填表人： 联系电话
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月及变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
填表人：
联系电话
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：
经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月及变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
填表人：
联系电话
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：
经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月及变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
填表人： 联系电话
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
年 月至 月污水处理厂进水口情况（此表可复印）
[1.进水口名称2.进水口编号]：按照进水口的实际情况填写。
[3.进水量4.进水量数据来源]：填写该月污水处理的总量及其相应的数据来源。
[5.污染物名称]：表中的预置的污染物名称中有产生的必须填写相应情况，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填写。 [6.执行标准值7.浓度8.浓度数据来源]：填写该污染物的执行标准、浓度及其数据来源。 [9.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月至 月污水处理厂出水口情况（此表可复印）
[1.出水口名称]：填入排污单位的出水口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。 [2.出水口编号]：按排放口规范化整治的排放口编号填写。
[3.污水再用量]：指该月污水处理厂(或处理装置)处理后的污水中再利用的水量，包括直接用于工业冷却.洗涤.冲渣和生活冲厕.洗车等杂用，以及直接用于农田灌溉.绿地浇灌.养鱼.生态恢复等。
[4.数据来源]：填写污水再用量的数据来源。
[5.污水排放量]：该月进水总量扣除污水再用量即为排放量。
[6.污染物名称]：表中的预置的污染物名称中有产生的必须填写相应情况，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填写。 [7.执行标准值]：指某污染物实际执行排放标准值。 [8.浓度]：按水污染物浓度填写。
[9.数据来源]：填写污染物浓度的数据来源。
[10.污染物排放量合计]：填写排放的该污染物量之和。
[11.达标排放量12.超标排放量]：指该排放口该污染物相应达标、超标排放量。 [13.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月至 月污水处理厂燃烧废气排放口污染物排放情况（此表可复印）
[1.排放口名称及编号]：按排放口情况填写。
[2.废气排放量]：按实际监测或物料衡算.排放系数法计算出的废气排放量。
[3.废气排放量数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。 [4.排放时间]：按该排放口月排放的累计小时数填写。
[5.林格曼黑度]：按林格曼黑度烟气浓度图、测烟望远镜或照相法取得的结果填写。
[6.燃料名称7.燃料产地8.燃料用量9.燃料硫分10.燃料灰分11.燃料热值]：按单位或专业检测部门的燃料检测单上的数据填写。
[12.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按《气污染物编码》中规范的污染物名称填写。
3
[13.排放浓度执行标准值]：指排放口某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓度（mg/m）”。 [14.排放浓度]按实际监测的数据填写。
[15.排放速率执行标准值]：指排放口某污染物速率实际执行排放标准值。 [16.排放速率]：按排放速率值填写。
[17.数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。 [18.污染物排放量合计]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。
[19.达标排放量20.超标排放量]：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，浓度或速率只要一项超标，即可认定超标排放，超标排放的填入当月的超标排放一栏。
[21.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月至 月污水处理厂厂界废气排放情况（此表可复印）
[1.废气浓度最高监测点名称2.废气浓度最高测点位置3.编号]：标示厂界废气最高监测点的名称.位置.编号。
[4.产生废气的处理工艺]：描述产生废气的处理工艺过程。
[5.功能区类别]：按《环境空气质量功能区代码表》填写。
[6.执行标准类别]：按照（1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准）填入排放口排放的污染物执行的相应类别编号。
[7.污染物名称]：表中的预置的污染物名称中有产生的必须填写相应情况，产生的其他污染物按《气污染物编码》中规范的污染物名称填写。
[8.执行标准值]：指该污染物浓度实际执行排放标准值。
[9.超标浓度]：按实际监测的数据填写。
[10.超标天数]：该测点废气超标的天数。
[11.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月至 月污水处理厂污泥排放情况（此表可复印）
[1.污泥产生量]：按该月污水处理过程中污泥的最终产生量填写。
[2.综合利用量]：指该月经过预处理后对污泥中的可用成分加以利用，如制造建筑材料.用作农肥.制取沼气及其他用途等的量。
[3.处置量合计]：指经过污泥消化.调理.浓缩.脱水等手段进行预处理后，采用土地填埋.焚烧.海洋倾倒等方法对污泥进行最终处置的污泥数量。
[4.符合环保标准处置量5.不符合环保标准处置量]：是指排污单位污泥的处置（不）符合国家相关标准的数量。
[6.其中运往集中处置厂量]：指将本单位产生的污泥运往集中处置厂的数量。
[7.贮存量合计]：以综合利用或处置为目的，将污泥暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量叫污泥贮存量。
[8.符合环保标准贮存量9.不符合环保标准贮存量]：是指污泥贮存（不）符合国家相关标准的数量。
[10.排放量]：是指不作处理利用而将污泥任意弃置到划定的污泥堆场以外的任何区域的量。
[11.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月至 月边界噪声排放情况（此表可复印）
[1.测点名称2.测点位置]：指申报单位边界噪声测点名称及位置描述。
[3.对应噪声源及编号]：指该测点位置所对应的噪声源及其编号。
[4.噪声源性质]：按《噪声源性质名称代码表》填写。
[5.功能区类别]：按《噪声功能区名称编码表》填写。
[6.昼间噪声排放时间]：指6-22点正常工作的昼间时段内。
[7.执行标准]：按所属噪声功能区的应执行标准填写。
[8.等效声级9.超标分贝数10.超标天数]：按每月具体情况填写。
[11.夜间噪声排放时间]：指22-6点的夜间工作时段。
[12.执行标准]：按所属噪声功能区的应执行标准填写。
[13.等效声级14.峰值声级15.超标分贝数16.超标天数]：按每月具体情况填写。
[17.边界超标长度是否超过100米]：按照具体测量情况选择。
[18.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。