职 工 职 业 健 康 体 检 表
（工伤保险用）
体检单位：
单位社保编号：
个人社保编号：
姓名： 性别：
身份证号： 婚姻状况：
工种： 工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名： 用人单位签章：
年 月 日 年 月 日
1
一、职业史（由受检人本人填写）
二、既往病史
三、家族病史 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 天
五、月经史：（初期 停经时间 ） 周期 天
六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次。
烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天，共 年； 不饮酒，偶饮酒，常饮酒 ml/日，共 年。
2
八、症状（有一下症状的用+表示，无用-表示）
3
4
5
十、化验及其他检查
6
7