行政许可文书范本
— 9 —
附 件
委字[ ]第 号
根据 的规定，经××局与××局协商，现由××局委托××局实施行政许可。
委托事项：
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日 权利义务：××局依法对××局实施上述行政许可的活动进行监督，并承担该行政许可的法律责任；××局以××局的名义实施上述行政许可，不得再委托给其他机关、组织或个人。
委托机关印章 受委托机关印章
年 月 日 年 月 日
注：①根据行政许可法第二十四条的规定，一个行政机关委托另
一个行政机关实施行政许可，必须同时具备两个条件：委托事项属委托机关的职权范围；有法律、法规或者规章的明确规定。
②委托机关须将受委托机关和委托内容予以公告。
— 10 —
申请人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名：
住址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码：
住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由：
附：行政许可申请材料清单
行政许可申请人： 委托代理人： （印章） 年 月 日 注：本申请书只提供大致格式，行政相对人可以通过信函、电子
邮件等方式申请。
11 —
3、行政许可申请材料清单
— 12 —
4、行政许可申请材料补正告知书
：
你（单位）于 年 月 日提出的 行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料：
请你（单位）于 年 月 日前补正上述材料。
（行政机关专用印章）
年 月 日
13 —
5、行政许可受理（不予受理）审批表
— 14 —
行政许可受理（不予受理）凭证（存根）、行政许可受理（不予受理）凭证
许受理（不受理）字[ ]第 号许受理（不受理）字[ ]第 号
： 你（你单位）于 年 月 日提出的 申请收悉。经审查，符合 （或不符合）法定受理条件，本机关决定自 年 月 日起受理（或本机关决定不予受理）。
行政许可机关专用印章年 月 日
：
骑 你（你单位）于 年 月 日提出的 申请收悉。经审查，缝 符合（不符合）法定受理条件，本机关决定自 年 月 日起受理（或本机关决定不予受理）。 章 行政许可机关专用印章
年 月 日
— 15 —
7、行政许可陈述、申辩告知书
许权告字[ ]第 号
（申请人或利害关系人）：
200 年 月 日，你（单位）向我局申请办理××行政许可。如你（单位）认为此事关系到你（单位）的权益，根据《行政许可法》第三十六条的规定,请于 年 月 日至 年 月 日
到我局进行陈述、申辩。逾期不到的视为放弃陈述、申辩权。
联系电话： 传真电话： 联 系 人：
行政许可机关专用
印章
二00 年 月 日
注：该告知书应当同时送达申请人和利害关系人。
— 16 —
— 17 —
9、行政许可延长期限通知书
：
你（单位）于 年 月 日提出的 行政许可申
请本机关已于 年 月 日受理。因 ，依照《行政许可法》第四十二条的规定，决定延期 日，至 年 月 日前作出决定。
行政许可申请人： 年 月 日
（行政许可机关印
— 18 —
章）
年 月 日
10 （下面是国家环保总局国家环境保护总局公告
国家环境保护总局公告2005年 第13号
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条和《环境保护行政许可听证暂行办法》（国家环境保护总局令第22号）第五条的规定，我局将就北京市海淀区圆明园管理处通过圆明园保护整治工程指挥部实施的“圆明园环境综合整治工程”的环境影响，举行听证会。
一、听证会时间、地点和方式 时间：2005年4月13日上午9时 地点：国家环境保护总局2楼多功能厅 方式：公开举行 二、听证内容
1、圆明园环境综合整治工程，特别是采用湖底铺设防渗膜的方式，可能对生态环境的影响；
2、圆明园作为历史人文景观和遗址公园如何修复与保护。
— 19 —
三、申请参加听证会的方法
公民、法人和其他组织，如申请参加该听证会，可在2005年4月11日前，通过电子邮件、信件或者传真向我局提出申请。
申请的内容包括：申请人姓名、年龄、身份证号码、工作单位、通讯地址及邮政编码、电话、传真、电子邮箱；申请人为法人或其他组织的，申请内容包括该法人或组织的名称、地址以及代表该法人或组织参加听证会的人员姓名、年龄、职务和详细联系方法。
四、联系方式
我局通讯地址：北京市西直门内南小街115号 邮政编码：100035
联系电话：（010）66556425 联系传真：（010）66556407 电子邮箱：zhao.ke＠sepa.gov.cn 五、注意事项
在参加听会前，请作好以下准备： 1、携带有关证据材料；
2、可通知有关专家或者证人到场作证；
3、委托代理人参加的，须提前办理委托代理手续。 二00五年四月五日
— 20 —
注：本公告适用于：①法律、法规、规章规定应当举行听证的行政许可事项；②涉及公共利益的重大行政许可事项。除此之外的行政许可听证不必采取向社会公告的形式。
11
（申请人或利害关系人）：
200 年 月 日，你（单位）向我局申请××行政许可。如你（单位）认为此事关系到你（单位）的权益，根据《行政许可法》第四十七条的规定，你（单位）对此事享有要求听证的权利。
如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起五日内到我局提交听证申请。逾期不提交的，视为放弃听证权利。
联系电话： 传真电话： 联 系 人：
— 21 —
行政许可机关专用
印章
二00 年 月 日
12
（申请人或利害关系人）：
应申请人（或利害关系人）的要求，根据《行政许可法》第四十八条的规定，我局定于 年 月 日 时 分在××（地点），就××事项举行听证会，请你（单位）准时参加。无正当理由不参加的，视为放弃听证权利。
参加听证会，请携带有关文件和证据材料；委托代理人参加的，应办理委托代理手续。
联系电话： 联 系 人：
— 22 —
行政许可机关专用印章
年 月 日
注：①本通知应当分别送达申请人、利害关系人。 ②听证当事人的权利义务，见下页。
一、权利
1、要求或者放弃听证；
2、申请听证主持人、听证员、书记员、鉴定人员、翻译人员回避；
3、委托律师或者其他人员代为参加者听证； 4、在听证会上对案件涉及的事实、适用法律及有关情况进行陈述和申辩；
5、在听证会上对案件调查人员提出的证据进行质证或者提出新的证据；
6、在听证会结束作最后陈述。 二、义务
1、遵守听证会纪律；
2、如实回答听证主持人的询问；
— 23 —
3、申请有关人员回避，必须说明申请回避的理由； 4、委托他人代为参加听证的，必须在听证会举行前向听证机关提交委托代理人的身份证明和由当事人签名或者盖章的委托代理书。
13
时间： 地点：
听证主持人： 听证员： 记录员： 审查人员：
申请人： 法定（委托）代理人： 利害关系人： 法定（委托）代理人： 听证记录：
一、听证主持人核对、介绍参加人员并告知权利
听证主持人宣布：听证会现在开始。先核对听证参加人身份（略）。关于×××一案，本机关受理申请人（或利害关系人）×××要求听证的申请后，依法指定×××为听证主持人，×××为听证员，×××担任记录员，根据有关法
— 24 —
律规定，现决定公开（涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的不公开）举行听证会。
申请人、利害关系人在听证中享有下列权利：1、有权放弃听证；2、有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员、鉴定人员回避，但必须说明理由；3、有权对本案涉及的事实、适用法律和有关情况进行陈述和申辩；4、有权对本案调查人员提出的证据进行质证或者提出新的证据；5、在听证会结束前，有权陈述最后意见。请问，你（你们）听清了没有？
申请人或利害关系人：听清了（有时可能未听清楚） 听证主持人问：申请人、利害关系人是否申请回避？ 申请人或利害关系人答：不申请回避（有时可能申请回避）
二、行政许可审查人员提出审查意见
听证主持人：现在由该行政许可审查人员×××提出审查意见。
行政许可审查人员： 年 月 日，××（申请人）向我局提出关于办理××行政许可的申请，经我们依法审查（有的许可要进行实地核查），认为××（即申请事项）不符合法定条件（有的许可是不符合法定标准），有充分的证据证明（可记录证据①、证据②……）。根据××法（或××条例或××规章）××条的规定，拟作出不予许可的决定。
— 25 —
（符合法定条件或标准的记录：“拟作出准予行政许可的决定”）
三、申请人进行申辩、质证
听证主持人：现在由申请人进行申辩和质证。 申请人：（就他提出的申请事项，提出证据、理由、依据，记录人员要分项记录清楚，证据较多时要逐项记录。）
四、利害关系人进行申辩、质证
听证主持人：现在由利害关系人进行申辩和质证。 利害关系人：（就申请事项，认定他的合法权益可能受到影响而提出意见、理由、依据，不同意行政机关给申请人办理行政许可，对此记录人员要逐项记录。）
五、听证参加人确认听证笔录
听证主持人：请申请人、利害关系人作最后陈述。 最后陈述完毕，听证主持人：听证笔录现已形成，请各位听证参加人核对并签字。
（随即由听证主持人、行政许可审查人员、记录员、申请人、利害关系人签名，有的行政许可事项，还要由翻译人员、鉴定人员等签名。）
— 26 —
— 27 —
15
：
你（单位）于 年 月 日提出的关于
— 28 —
行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
审查情况和准予许可的理由（即符合法定条件或法定标准）：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第三十八条第一款之规定，决定准予你（单位）取得 行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
请你（单位）于 年 月 日持本决定，到 办理（领取）行政许可证件。
（行政机关印
章）
年 月 日
16
— 29 —
许不予字[ ]第 号
：
你（单位）于 年 月 日提出的 行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
审查情况和不准予许可的理由（即不符合法定条件或法定标准）：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第三十八条第二款之规定，决定不予批准你（单位）取得 行政许可。
如你（单位）不服本决定，可自收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起诉讼。
（行政机关印章） 年 月 日
— 30 —
17、行政许可准予（不准予）延续审批表
18、行政许可延续决定书
许延字[ ]第 号
：
你（单位）于 年 月 日提出的 （许可证编号： ）行政许可延续申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
审查情况和准予延续许可的理由（即符合法定条件或法定标准）：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第五十条第二款之规定，决定准予延续你（单位） 行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
请你（单位）于 年 月 日持本决定，到 办理有关手续。
（行政机关印
章）
— 32 —
19
：
你（单位）于 年 月 日提出的 （许可证编号： ）行政许可延续申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
审查情况和不准予延续许可的理由（即不符合法定条件或法定标准）：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第五十条第二款之规定，决定不准予延续你（单位） 行政许可。
如你（单位）不服本决定，可自收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起诉讼。
（行政机关印章）
— 33 —
— 34 —
21
（用于当事人申请变更情形） 许变字[ ]第 号
：
你（单位）于 年 月 日提出的 （许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
审查情况和准予变更许可的理由（即符合法定条件或法定标准）：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第四十九条之规定，决定对你（单位）
行政许可，变更为 行政许可。
请于 年 月 日持本决定，到 办理有关手续。
— 35 —
（行政机关印
章）
年 月 日
22 许变字[ ]第 号
：
你（单位）于 年 月 日取得的 （许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现： 审查情况和准予变更许可的理由（说明法律、法规、规章修改或者废止等情况）：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第八条第二款之规定，决定对你（单位）
行政许可变更为 行政许可。
补偿问题（即依法确定）：
你（单位）请于 年 月 日持本决定，到
— 36 —
办理有关手续。
如你（单位）不服本决定，可自收到本决定书之日起六
十日内向 申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起诉讼。
（行政机关印章） 年 月 日
23
：
你（单位）于 年 月 日提出的 （许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
审查情况和不准予变更许可的理由（即不符合法定条件或法定标准）：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第四十九条之规定，决定不准予变更你（单位） 行政许可。
— 37 —
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六
十日内向 申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起诉讼。
（行政机关印
章）
年 月 日
24
— 38 —
（可续页）
注：①本表适用于行政许可证件的领取，有条件的行政许可机关也可
以采取直接送达等方式送达。
②行政许可延续、变更证件的送达（领取），按照本表登记。 ③资格证、资质证的领取或者送达，加贴标签、加盖检验（检测、检疫）印章，按照有关法律、法规、规章的规定执行。 ④行政许可机关应当将同种许可证的送达（领取）登记于表内，不同
种类的行政许可证件应当分表登记。
25、行政许可撤回审批表
— 39 —
26 许撤回字[ ]第 号
：
你（单位）于 年 月 日取得的 （许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现： 审查情况及撤回的理由：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第八条第二款之规定，对你（单位）
— 40 —
已取得的 行政许可，决定予以撤回。
补偿问题（即依法确定）：
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六
十日内向 申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起诉讼。
（行政机关印章） 年 月 日
— 41 —
28 许撤销字[ ]第 号
：
你（单位）于 年 月 日取得的 （许可
— 42 —
证编号： ）行政许可，本机关在检查中发现： 审查情况和撤销许可的理由：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第六十九条第 款第 项的规定，决定撤销你（单位） 行政许可。
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六
十日内向 申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起诉讼。
（行政机关印章） 年 月 日
— 43 —
30
：
你（单位）于 年 月 日取得的 （许可
— 44 —
证编号： ）行政许可，本机关在检查中发现： 审查情况和注销许可的理由：
决定依据（某法律、法规的某条）：
依照《行政许可法》第七十条第 项之规定，决定注销你（单位） 行政许可。
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六
十日内向 申请行政复议，或者三个月内向 人民法院提起诉讼。
（行政机关印章） 年 月 日
31单位：（印章）
— 45 —
年 月
— 46 —