护理查房病例
病史汇报：患者王子路，男，59岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力3小时”急诊入院，既往有高血压病史，未曾规律服药，入院时患者神志清楚，言语不清，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，入院后急查头颅CT 未示明显出血，急查凝血功能、血常规、电解质等未示明显异常，遵医嘱予心电监测及氧气吸入后予阿替普酶5mg 静脉注射后予阿替普酶组液体静脉泵人维持1小时行溶栓治疗，溶栓治疗20分钟后患者牙龈出现少量出血，床位医生观察后继续行溶栓治疗，后未再有牙龈出血，溶栓治疗结束后1小时，患者言语不清较前好转，右侧肢体肌力较前好转，达4级，肌张力正常。溶栓结束后3小时，患者言语不清较前明显加重，右侧肢体无力较前加重，肌力3级。在溶栓结束后6小时内反复出现肌力的好转及加重，患者及家属紧张、焦虑明显。于溶栓结束后6小时患者肌力较前明显加重，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。复查头颅CT 未示明显出血，整个治疗过程中患者持续心电监测示窦性心律，心率波动于70-85次/分，持续鼻塞吸氧3升/分，呼吸平稳，血压波动于140-160/80-100mmhg，指脉氧波动于98%-99%之间，言语不清，偶有饮水呛咳，行洼田饮水为2级，予饮食指导，小便自解，尿色淡黄。 治疗：于溶栓结束24小时后遵医嘱加用阿加曲班组液体持续静脉泵人维持6小时，同时辅以依达拉奉、奥拉西坦、银杏达莫等营养神经、活血化瘀的药物，并口服拜阿司匹林、波立维、立普妥、丁苯酞等抗血小板聚集、降血脂、稳定斑块、营养神经等药物。 辅助检查：入院后完善相关检查，头颅MRI 示左侧基底节区新鲜脑梗塞，伴软化灶。头颅CTA 示左侧大脑中动脉M1段狭窄就，左侧颈内粥样斑块形成。
结局：患者经综合治疗10天后右下肢肌力较前好转，达3级，右上肢肌力为2级，言语不清较前好转，无饮水呛咳，大小便自控，无便秘，病情较前平稳，请康复科医生会诊后遵医嘱转入康复科继续治疗。
护理问题：1、潜在并发症：脑出血
2、潜在并发症：上消化道出血
3、语言沟通障碍：与语言中枢受损有关
4、躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关
5、焦虑：与担心疾病预后有关
6、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成
7、便秘：与长期卧床导致肠蠕动减慢有关；‘
8、知识缺乏：缺乏高血压服药的相关知识
病史汇报完毕，随着社会人口老龄化的进程，我国脑卒中发病率、死亡率、致残率逐年上升，已成为影响我国居民健康的主要疾病。脑梗死是脑卒中的最常见原因，其急性期静脉溶栓治疗已成为早期最主要的治疗手段，但溶栓治疗有着严格的适应症及禁忌症，溶栓过程需要我们护理人员密切观察生命体征及相应神经系统症状以及观察有无全身的出血倾向，因此，在治疗及护理过程中需要护理人员具备过硬的理论治疗以及敏锐的观察能力，那下面请大家踊跃发言，针对该病例，作为护理人员，我们应重点关注哪些问题，还应关注哪些问题，请大家各抒己见！
下面我将大家的发言总结如下：
1、 作为接诊的护理人员，当接到医嘱考虑患者要急性溶栓时，我们要积极配合医生做好溶
栓前的各种准备，血标本的采集、评估生命体征、神经系统症状，准备好心电监护仪、吸氧、注射泵等仪器，全力配合医生以最快的速度进行溶栓治疗以争取患者最大的康复。
2、 溶栓前向患者及家属告知溶栓过程中配合的方法，溶栓过程中注意观察患者有无出血倾
向，最常见的为牙龈出血，少量的牙龈出血并不影响溶栓治疗，可以棉球压迫止血，大量的牙龈出血或伴随消化道出血或颅内出血等严重的出血倾向时，比如头痛、恶心、呕吐、呕吐为咖啡色样液体、皮肤黏膜等皮下大面积出血时应及时通知床位医生，暂停溶栓并配合抢救。
3、 溶栓治疗虽为治疗急性脑梗死早期有效的方法之一，溶栓后患者症状有可能好转，并维
持此状态，但也有患者刚溶栓后病情有可能好转，但溶栓后一段时间，因患者病情、对药物的敏感程度等原因，患者病情较前加重，甚至有些患者因出血倾向明显，溶栓失败，或溶栓后效果不明显。因此，溶栓后作为护理人员我们要密切关注患者的神经系统症状，比如患者的意识、肌力、言语不清的程度等等，而且要观察24小时，尤其在夜间的时候，注意观察患者肌力有无加重。而这位患者在溶栓6小时内病情是有好转，但6小时后患者肌力仍较前加重，我们在溶栓前就应告知患者家属有可能出现相应的情况，但也不用过分焦虑。
4、 该患者溶栓后虽然症状较前加重了，但作为护理人员我们要及时向患者及家属做好心理
疏导，告知其疾病进展的凶险，药物治疗能否阻止疾病的进展很难预料，病情加重这也是治疗过程中可能出现的情况，即便如此，如果没有明显出血倾向，我们在溶栓后24小时也会加用阿加曲班、尤瑞克林等凝血酶抑制剂行抗凝治疗，经过综合治疗后患者病情也会逐渐好转，良好的心态、良好的情绪可以促进疾病的恢复。
5、 患者既往有高血压病史，并未规律服药，而患者是名军校的大学教授，这是第一次发病，
患者言语不清，存在语言沟通的障碍，脾气急躁、焦虑，生病后很难接受现实情况，作为护理人员我们要满足患者的日常生活所需，做好各种生活护理，耐心的向患者及家属讲解脑梗塞疾病的发病原因，临床表现，治疗，护理及预后情况，要向患者及家属讲解疾病治疗的缓慢性，以及早期进行康复锻炼的重要性，讲解时要注意方式、方法及语气、语态，要用专业的知识取得患者的信任。
2016年11月