1997年第5卷第3期・97・
芬兰健康促进考察报告
卫生部卫Ⅶ项目考察团
按照世界银行卫Ⅶ项目贷款计划安排,以卫生部疾病控制司戴志澄司长为团长的一行10人组成的考察团,于1997年2月24日至3月9日,前往芬兰执行“健康促进和行为改变”考察任务。
考察团一行先后在赫尔辛基、北卡、尤恩苏、坦佩雷、Liomatsi等地走访12个单位,考察内容包括:健康教育与健康促进,社区健康促进示范,北卡项目,控烟,危险因素监测,体制与政策改革等。考察过程中由芬兰专家作学术报告20余次,中芬进行多次学术交流讨论,并就中芬合作问题进行了洽谈。
芬兰政府把这次考察视为“中国高层次卫生考察团”,得到芬兰政府和有关部门高度重视和支持,芬兰国家社会福利卫生部秘书长会见戴志澄团长,国立卫生研究院院长接见考察团全体成员,北卡州政府召开新闻发布会,北卡、尤恩苏、欧共体新闻记者三次专访团长。考察团所到之处,受到芬兰人民热情友好的接待。
1 考察结果
芬兰地处欧洲北部,国土面积33.7万平方公里,人口500万,全国有11个省,460个社区。芬兰从70年代初,对卫生工作重点实行战略转移,经过20多年实践,在慢性病防治方面作出显著成效。
1.1 健康教育与健康促进
60年代芬兰就很重视健康教育工作,1962年成立了健康促进中心,随着卫生工作重点的转移,促进了健康教育与健康促进模式的转变,他们认为健康促进是大卫生的核心。芬兰专家提出这样一个观点,卫生机构要出一个产品,那就是健康。要创造健康,必须抓好三个因素,即创造健康的环境,引导人们建立健康的生活方式,提供优质的卫生服务,也就构成健康促进的内涵。
1.1.1 行为改变理论研究与应用 深入进行行为改变模式的研究,对传统的信念模式进行补充与延伸,提出“芬兰行为改变模式”,行为改变过程中注重社会心理因素的影响,强调环境因素对行为改变的重要作用,特别对已建立的健康行为维持尤为重要。
1.1.2 行为危险因素监测 建立监测系统,以影响健康的主要行为危险因素如吸烟、膳食问题、饮酒、缺乏运动为监测主要内容,通过居民身份证编号搜索随机抽样,采用问卷、查体、检验结合的办法,1978年以来每年对15～64岁人群监测一次,1986年增加对65～84岁(退休后)人群双年监测一次,社区监测结果全部输入国家数据库,制定行为监测年本,以评价人群健康水平,这一监测系统已成为国家重要的卫生信息来源。
1.1.3 社区干预 面向社会人群,以引导人们建立健康的生活方式为目标。不同社区有不同的健康问题,不同的问题制定不同的干预策略,其基本内容包括信息、材料、传播渠道、技能指导、干预活动。干预活动在芬兰很活跃,形式多样。例如营养干预活动推出“胆固醇项目”、“草莓计划”;运动项目在全国倡导“人人享有健康运动”,推广“健康效益”活动。
1.1.4 健康服务 由受过专门训练的公共卫生护士提供,社区人群享受10个方面预防保健
・98・中国慢性病预防与控制
1.1.5 健康政策 政府颁布许多法规、政策以创建健康环境,例如政府营养委员会从1987年起每年公布“食物平衡表”,以引起社会与公众的关注。
1.1.6 评价 芬兰十分重视评价工作,不同的项目有不同的评价侧重点,特别是传播策略评价(电视教育、材料等)、干预效果评价(知识、行为、危险因素水平)和成本效益评价方面做得很好。
1.2 北卡项目
1.2.1 立项背景 60年代以来北卡人群心脑血管病的发病急剧上升,其发病率、死亡率在芬兰居首位,在全世界也是最高的,而且发病年龄较早,主要在工作年龄阶段,为了寻找防治慢性病的对策,芬兰国立卫生研究院在北卡建立试点项目,立项初期得到WHO专家委员会的技术援助。
1.2.2 危险因素监测 选择与北卡相邻的Kuopio为对照社区,干预组与对照组试验前后调查方法一致。 心血管疾病主要危险因素监测分析,北卡地区比对照地区的危险因素水平略高。 人口调查——群体纵向追踪,自1972年大规模调查5年一次。调查内容:问卷、查体(身高、体重、血压等)、查血(胆固醇水平等),1996年参与率为86%。 发病率与死亡率的监测。
1.2.3 干预目标与原则 近期目标为降低心血管发病率、死亡率。远期目标为促进健康、提高生活质量。项目目标人群为北卡社区全人群。
总原则是: 社区方法。以社区为基础,把项目与现在社会和健康服务结合起来。 综合干预。针对主要危险因素吸烟、血清胆固醇较高(与膳食习惯有关)、高血压进行综合干预,引导人们建立健康的生活方式。
根据总原则制定以社区干预为核心,依靠政策环境支持,促进人们改变行为的综合性的干预模式。
1.2.4 评价与结果 北卡项目评价包括五个方面:可行性评价、效果评价(行为、危险因素、疾病比例)、过程评价、经济效益评价、其他结果评价。
项目结果表示: 项目可行性是好的,目前慢性病防治工作已在全国推广。
社区方式和危险因素项目具有明显的效果,吸烟者急剧减少,人群胆固醇水平明显下降。经过综合干预,改变行为,建立健康的生活方式,在主观健康和生活质量方面产生了积极效果。
心血管发病率和死亡率明显下降,冠心病死亡率在北卡中年男性中,1979年比1969年下降24%,1993年比1975年下降75%。
项目费用支出是节省的,花费少,效益高,特别在伤残方面经济效益更加明显。1972～1977年北卡项目直接费用占全部综合费用1%,每年人口调查费用500万芬兰马克,仅占当年冠心病治疗费1%～3%。
人们对预防计划的实施以及与项目组的配合是满意的,人们能够积极参与项目活动,与社会各个组织合作。
1.3 控烟规划
芬兰资料表明,两个吸烟者中有一个死于吸烟,因此他们把控制吸烟作为慢性病预防的重点问题,制定的总体目标是无烟环境作为人们生存的正常环境,具体目标是, 预防青少年吸烟、 减少烟民数量、 促进公众戒烟区的开发。
1.,
1997年第5卷第3期・99・提高烟税,芬兰政府就采取这个办法,提高烟价,提高烟草税,烟草税为75%。 立法。1977年颁布禁烟法,1995年修改,立法规定禁止一切烟草广告、禁止向18岁以下青少年售烟、学校校园全部是禁烟区等。 议会颁布无烟市标准。1994年在北卡试点,目前在全国50～60个城市中试行。
1.3.2 以青少年为重点干预吸烟行为 芬兰调查表明青少年从15岁以前开始吸烟,在学校开设健康教育课,进行知识、信念、示范教育,通过“你生来是自由的”这样的口号唤醒青少年,吸烟行为是完全可以摆脱的,在给信息的同时强调技巧,拒绝吸烟,特别是拒绝第一支烟的技巧,在学生中组织讨论,开展竞赛和创建无烟学校活动,动员学生自觉选择不吸烟。
1.3.3 组织戒烟竞赛 北卡调查表明吸烟者中有60%的人愿意戒烟,但感到戒烟困难,为此他们确立了两个目标, 探讨戒烟切实可行的方法, 克服戒烟的心理障碍。1986年芬兰首届全国戒烟竞赛,以吸烟者完全自愿为前提,参与者占总吸烟者的1%,一年后追踪其戒烟率达15%。
1994年发起第一次国际戒烟竞赛,13个国家参加,一年后追踪戒烟效果15%,1996年第二次国际戒烟竞赛,25个国家参加,我国三个城市参加了这次竞赛,1998年准备组织第三次戒烟竞赛,计划30个国家参加。
1.3.4 戒烟服务 “尼古丁替代剂”帮助戒烟,宣传口号是“请放弃吸烟,享受美好人生”。
1.3.5 控烟效果 经过20多年努力,芬兰控烟取得明显成效,吸烟已呈逐年下降趋势。60年代15～64岁男性吸烟率为58%,1978年为37%,1995年下降到29%。但失业人群吸烟率有上升趋势。
1.4 政策与经费
1.4.1 医疗卫生网络 行政管理体制,芬兰中央设卫生福利部,部长一人,无副部长,由秘书长执行各种职能,省设社会福利卫生局,社区设卫生保健中心。
医疗卫生服务网络,每个社区有1～2个卫生站,一个卫生保健中心,主要承担预防保健任务,省级有中心医院,全国有五所医学院附属医院,各级卫生部门职能明确,分级管理,即保证全民健康服务到位,又促进研究与高新技术发展。
1.4.2 卫生策略改革 芬兰政府规定卫生工作职能为健康服务,最基本的两个原则是最大的改善人群健康、公平均衡享有。根据不同时期人群健康问题制定卫生规划与目标。 卫生事业是福利事业,卫生经费占国民总产值的8%,全民享有医疗保险。 卫生策略改革,以适应公共卫生问题的变化,70年代以来策略改革主要表现在:健康促进作为大卫生的核心;卫生立法,政府规定从烟草税提取0.5%用于控烟;工作重点在社区,卫生资源保证社区服务;突出预防保健工作;动员非政府组织与社会团体参与卫生工作,筹措资金。
2 考察的收获和体会
2.1 面对健康问题的新挑战,努力探索适宜自己国情的对策 芬兰为解决公众变化着的健康问题,70年代初期对卫生工作重点实行战略转移,针对慢性病的防治问题加大卫生策略改革力度,经过20多年的实践,摸索出适宜自己国情的对策,公众的生活质量、健康水平得到显著的提高。当前我国面临着许多新的健康问题,卫Ⅶ项目的立项背景类似芬兰当年北卡项目的背景,芬兰25年的对策研究很值得我们借鉴,在卫Ⅶ项目研究中,特别要重视卫生策略改革研究,以探索适应我国国情的慢性病的防治对策,迎接21世纪健康问题的新挑战。
・102・的作用,开设面向社区,为晚期慢性病人服务
的家庭病床。同时积极开展健康教育,发挥患
者自身及家庭成员的作用,提高互助、自助、
自我保健的能力,以期达到促进康复、降低伤
残、提高生存质量的最终目标。
(上接第99页)中国慢性病预防与控制总之,只有临床重视慢性病的预防与控制,加强二、三级预防工作和开展研究工作,才能积极地推动慢性病防治的进展,提高慢性病的防治水平,使慢性病的预防与控制有更加广阔的前景。(收稿:1997-04-10)
2.2 健康促进作为大卫生的核心,创建健康的社会环境 慢性病防治中紧紧抓住健康促进,应用行为转变理论,充分挖掘社会资源,全社会承担健康促进这一系统工程,创建健康的社会环境。健康促进是我国卫Ⅶ项目的核心,芬兰的思路、方法以及健康促进模式对我们很有启示,把健康促进与环境政策结合起来,健康促进和初级卫生保健、全科医疗保健服务结合起来,才能进一步显示出强大的社会效益。
2.3 以社区为基础开展综合干预是慢性病防治成功的关键 北卡项目是世人瞩目的成功的示范,它的成功证实了社区方法在改变危险因素中的潜力,在社区通过综合干预并坚持下去,必然对慢性病以至人们的健康带来改善。北卡经验表明以社区为基础的干预方案在慢性病防治中是有效的,并以示范为例搞一个试点全面推广的方法是可行的,这也正与我国卫Ⅶ项目思路相吻合,卫Ⅶ项目试点正在全国七个城市进行,北卡项目成功的经验对我们是适宜的,作为全国的示范,必将为我国慢性病防治工作积累宝贵的经验。
2.4 突出控烟,作为慢性病干预的重要策略 芬兰的控烟工作,政策干预比较有力,公众教育比较细致,不仅注重信息,更注重技巧,尽管控烟工作难度很大,但经过20多年努力,干预成效十分明显。吸烟已成为我国一个严重的社会问题,当今人群吸烟状况很类似芬兰25年前的情况,如今在卫Ⅶ项目中也是干预的重点和难点问题,通过这次考察,我们不仅学习了很多方法,而且也为我们突破控烟这个难点增加了信心,况且我国控烟的政策干预方面,特别是公共场所禁止吸烟问题已经有了很好的开始,卫Ⅶ项目必将对我国控烟的深入开展起很大的促进作用。
2.5 研究与实践紧密结合,培养一支人才队伍 为作好慢性病防治工作,70年代初期芬兰就开始基础流行病乃至大规模干预研究,在解决社区卫生问题过程中,以研究为先导,监测为依据,评估成为芬兰的优势,从而使社区工作保证严格的学术性,阶段目标明确,干预效果显著,资料与数据可信、可比、说服力很强,通过慢性病的防治工作,培育了许多卓有建树的研究人员,自上而下建立了一支强大的人才队伍,即把示范点的工作推广到全国,又保证了社区为基础的健康促进在取得成功后坚持下去,在卫Ⅶ项目中,必须重视人才资源开发,建立科学严谨的工作作风,做好监测与评价,提高社区健康促进的质量,通过卫Ⅶ项目为我国积累重要的卫生信息资料,培养一支人才队伍,既培养研究人员,也要培养社区慢性病防治的骨干力量。
2.6 中芬合作前景的探讨 中芬双方讨论一致认为,虽然两国国情不同,但面对健康问题的新挑战有很多相同之处,两个民族应该相互学习,相互借鉴,并且在很多领域有广阔的合作前景,芬兰认为我国传统的膳食习惯、传统的运动方式对他们很有启示,双方对控烟方面合作都有很大兴趣,初步商定于1997年8月,在世界第十届控烟大会前夕,在北京召开中芬控烟方面学术交流会议。
(天津市健康教育所 魏 荃执笔)(