乐清市第六人民医院 感染病例登记表
感染病人编号： 入院日期： 年 月 日 病历号： 出院日期： 年 月 日 姓名： 住 院： 天
年龄： 岁 出院诊断：1、 性别： 男 女 2、 3、 愈后：1治愈 2好转 3无变化或恶化 4死亡 与死亡的关系：1直接 2间接 3无关 科室：1内科
2大外科：外科、骨科、手外科 3骨伤科 4推拿科
感染日期： 年 月 日
感染部位：1泌尿道 2下呼吸道 3胃肠道 4手术伤口 5皮肤与软组织 6血液 7其它 感染有关因素调查：
科别：1内科 2大外科 3骨伤科 4推拿科
手术：1是 2否 手术时间： 小时 分 手术日期： 年 月 日 伤口类型：清洁 □ 清洁污染 □ 污染 □ 感染 □ 手术医生 气管内全麻：是 □ 否 □ 急诊手术：是 □ 否 □
泌尿道插管 □ 使用呼吸机 □ 动静脉插管 □ 人工装置 □ 引流管 □ 糖尿病 □ 抗生素 □ 肝硬化 □ 药瘾者 □ 放疗 □ 化疗 □ 免疫抑制剂 □ 肿瘤 □ 营养不良 □ WBC 计数＜1.5×109/L □ 其它 □
——————————————————————————————————————————————— 病原学检查方法： 直接检查 □ 培养 □ 血清学检查 □ 标本名称：
送检日期： 年 月 日 病原体种类：细菌 □ 病毒 □ 真菌 □ 其它 □
敏感打√ 耐药打× 未作为空格