当代医学２００９年６月第１５卷第１８期总第１７３期ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ。Ｊｕｎ．２００９，Ｖ０１．１５
Ｎｏ．１８ＩｓｓｕｅＮｏ．１７３
考虑与地理因素及实验室水平有关。
ＭＤＳ具有较高的ＡＭＬ转化风险，约３０％最终转化
【３】Ｈｏｆｍａｎｎ
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ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｎｎｕ
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Ｍｅｄｉｃａｌ，２００５．５６：Ｉ一１６．
为ＡＭＬｌ７Ｊ。本组资料转白率为１１．４６％，低于国外水平，ＲＡＥＢ－Ｉ和ＲＡＥＢ－Ⅱ转白率无差别，与国内报道一致幢Ｊ。ＭＤＳ多发于老年人，治疗耐受性和反应性差，早期死亡率高，国内报道的早期死亡率高达２５％哺Ｊ，本组资料早期死亡率为８．３３％，明显低于上值，考虑与成分输血、粒细胞集落刺激因子等支持治疗有关。
ＩＰＳＳ预后积分系统将骨髓原始细胞数、染色体核型和外周血细胞减少系列数作为ＭＤＳ预后评分和危度划分的指标。
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资料中未发现血常规、ＬＤＨ、ＦＥＲ、骨髓原始细胞数与早期死亡率有相关性，可能与样本小有关。亦未发现ＦＥＲ和ＬＤＨ在各
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亚型之间有差别，国外研究也显示ＦＥＲ、ＬＤＨ在ＭＤＳ亚型之间
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机械通气在重型颅脑损伤过度通气患者中的应用观察
古远云李晓斌
肖逸雷波
【摘要】
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目的探讨早期机械通气对重型颅脑损伤自发性过度通气患者的治疗作用。方法
将４８例重型颅脑损伤自发过度通气患者随机分成
两组：Ａ组伤后入院时使用机械通气（２４例）；Ｂ组伤后予以吸氧而未使用机械通气（２４例）．进行两组问血气指标监测（ｐＨ、ＰａＣＯ。，ＰａＯ。）及预后的对比分
析。结果Ａ组机械通气后ｐＨ．ＰａＣＯ，，ＰａＯ，等指标较Ｂ组有明显改善，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５），６个月后按ＧＯＳ预后判断，Ａ组生存质量优于Ｂ组（Ｐ＜
０．０５）。结论早期机械通气能改善重型颅脑损伤过度换气患者的预后。
【关键词】重型颅脑损伤。过度换气。机械通气。预后
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ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｂｌｏｏｄ－ｇａｓｉｎｄｅｘｅｓ（ＰＨ，ＰａＣ０２，Ｓａ０２）ｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓＷＯｌｆｅｍｏｎｉｔｏｒｅｄａｎｄ
ａｓＰＨ，ＰａＣｅ２，Ｓａ０２ｉｎＧｒｏｕｐＡｗｅｒｅｍｕｃｈｍｏｒｅｉｍｐｒｏｖｅｄｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆＧｒｏｕｐＢ．
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重型颅脑损伤患者常存在自发性过度通气，而过度通气是脑组织酸中毒的代偿性反应，由此产生的低碳酸血症使脑血管痉挛，自动调节功能丧失，加重脑组织缺血缺
氧，加重脑水肿，形成恶性循环。早期使用呼吸机可迅速有效纠正过度通气，改善氧供，提高创伤治愈率、减少死亡率和病残率。本文将泸州医学院附属中医医院ＩｃＵ科２００３～２００８年收治的４８例符合条件的重型颅脑损伤过度
作者单位：６４６０００肖逸雷波）
泸州医学院附属中医医院ＩＣＵ（古远云李晓斌
通气患者分为机械通气组（Ａ组）与对照组（Ｂ组）进行临床观察，现分析如下。
万方数据
——６４——
当代医学２００９年６月第１５卷第１８期总第１７３期ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｎ．２００９，Ｖ０１．１５
Ｎｏ．１８ＩｓｓｕｅＮｏ．１７３
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１资料与方法患者出现呼吸急促与桥脑的网状结构含有呼吸抑制中枢，这一１．１临床资料
区域的任何损害均可致过度通气。长时间的过度通气可导致呼泸州医学院附属中医医院ＩＣＵ科２００３～２００８年监护病房共
吸性碱中毒，严重呼吸性碱中毒可引起肌痉挛及手足抽搐，收治重型颅脑外伤病人中除外脑死亡，合并胸部创伤、低血亦可引起脑血管收缩，痉挛，导致和加重脑组织缺血缺氧，压、低氧血症者。平均伤后入院时间（２±３．５）ｈ，颅脑损伤后
从而加重脑水肿，形成恶性循环。过度通气并与病情严重程ＧＣＳ３～８分者，且抽取其中合并过度通气（ＰａＣＯ，≤３５ｍｍＨｇ）
度有关，颅脑损伤越重，低碳酸血症越明显，ＰＣＯ：持续低者
共４８例，其中男性３ｌ例，女性１７例，年龄１６～６９岁。损伤类预后不良【Ｉｌｏ
型：脑挫裂伤合并颅内血肿３２例，广泛脑挫裂伤７例，弥漫性轴重型颅脑损伤后最初２４ｈ内脑血流最低，并在随后３ｄ中逐索伤５例，原发性脑干伤４例，两组患者的临床资料及ＧＣＳ评分渐增加幢Ｊ。在伤后２４ｈ内或过分过度通气的情况下有引起脑缺差异无统计学意义。
血性损害的危险。而在伤后最初２４ｈ内脑血流与ＧＣＳ评分或预１．２治疗方法
后直接相关。ＣＯ：的调节作用是通过脑脊液ｐＨ值的变化来实现两组均常规采用脱水、激素、抗感染、营养支持，维持水的：ｐＨ值升高，血管收缩，因为ＣＯ，能够自由通过血脑屏障，电解质平衡，全身或选择性头部亚低温及２７例行开颅手术等治过度通气同样会引起脑脊液ＰＣＯ：的迅速降低和ｐＨ值的相应增疗。Ａ组入院后建立人工气道，使用美国Ｐ８４０呼吸机行机械通高，引起脑缺血性损害的危险，尤其是在伤后２４ｈ内或过分使气治疗，采用ＳＩＭＶ模式，选用呼吸频率（ＲＲ）：８～１２次／ｍｉｎ，用过度通气的情况下。重型颅脑损伤患者的脑血流量监测证明潮气量（ＶＴ）：６～８ｍｌ／ｋｇ，吸呼比（Ｉ：Ｅ）ｌ：ｌ～１．２，吸人氧浓度伤后早期脑血流降低。过度通气能进一步降低脑血流，但并不（Ｆｉ０２）：３５％～４０％，使用呼吸机２４ｈ。Ｂ组予以常规经鼻导管吸肯定能降低颅内压，且可能造成脑血管自主调节功能变化。在氧。血气指标的监测：所有病人于入院时，呼吸机使用或吸氧严重脑损伤患者，脑血管对低碳酸血的反应降低，且脑灌注压后２４／ｂ时，抽取动脉血检测ｐＨ、ＰＣ０２、Ｐａ０：。其他处理：根下降。虽然尚未确立发生不可逆脑缺血的脑血流水平，但在重据病情行脑ＣＴ随访及时手术和脱水、止血、预防抗感染及营型脑损伤患者９０％被证明有缺血性细胞损害改变口１。
养支持治疗，所有病人行亚低温治疗，并且强调加强呼吸道护我们对重型颅脑损伤患者更加关注低氧血症、低血压对患理。预后判定：伤后６个月用ＧＯＳ评分法评价预后。
者预后的影响，而过度通气同样存在对患者脑缺血性损害的危１．３统计学处理
险，因此对重型颅脑损伤过度通气患者早期使用机械通气治疗数据以（－士ｓ）表示，两组间比较用ｔ检验。全部４８例患者于伤是很必要的。对重型颅脑损伤过度通气的患者早期采用机械通后６个月时根据ＧＯＳ评估法判断疗效，按结果分为良好、中残、气方法，应用小潮气量（６～８ｍ１），调整呼吸频率和吸呼比，减少重残、植物生存和死亡，结果ｐＡＰ＜０．０５为差异有统计学意义。
通气量的方法可改善患者过度通气状态，增加脑组织血供，进而２结果
增加氧供，减轻脑水肿，阻断脑组织缺血缺氧脑水肿进一步加２．１两组血气监测指标（ｐＨ、ＰａＣ０２、Ｐａ０２）比较重的恶性循环。研究结果显示，对重型颅脑损伤过度通气患者ＰＣ０２值、Ｐ０２值、ｐＨ值比较，Ａ组较Ｂ组有明显改善，差
早期使用机械通气可纠正过度通气，改善重型颅脑损伤患者的异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。
预后转归，提高恢复良好率。但增加脑血流对减轻脑水肿的程２．２临床预后指标比较
度需进一步研究，且与颅内压的关系还需进一步探讨。团
两组问死亡率差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），生存者于伤后６月按ＧＯＳｇＩ］定预后，Ａ组生存质量良好者多于Ｂ组（尸＜Ｏ．０５），参考文献
见表２。
【１】
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表１
Ａ．Ｂ两组治疗效果比较６士Ｊ）
【２】
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【３】
陈庭亮，李卫．呼吸机辅助呼吸对重型颅脑损伤治疗的临床效
果【Ｊ】．中华神经医学杂志，２００５，４（６）：６０５－６０７．
表２两组患者预后的比较【例数（％）】
３讨论
自发性过度通气是重型颅脑损伤患者最常见的症状之一。
雩芗
万方数据
——６５——
；；。≮：氇一
∞
：
机械通气在重型颅脑损伤过度通气患者中的应用观察
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
古远云， 李晓斌， 肖逸， 雷波泸州医学院附属中医医院ICU,646000当代医学
CONTEMPORARY MEDICINE2009，15(18)0次
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重型颅脑损伤具有较高病死率和致残率,其病理生理变化尤为复杂.目前对于通常采用人工过度通气以降低颅内压(ICP)的方法提出了质疑,为了解重型颅脑外伤急性期PaCO2与ICP的相关变化,我们对64例该类病人伤后第3d进行了监测分析,现报告如下.
2.期刊论文 施铭岗. 康笃伦. 潘亚文 重型颅脑损伤颈内静脉氧饱合度和大脑中动脉平均脑血流的监测及临床意义 -中国综合临床2002,18(6)
目的探讨重型颅脑损伤后脑血流与颈内静脉氧饱和度的监测对治疗的指导意义.方法对20例重型颅脑损伤患者应用经颅多普勒(TC D)测大脑中动脉平均脑血流(mV),颈内静脉取血测得颈内静脉氧饱和度(Sjvo2),并对其进行临床意义分析.结果①Sjvo2与预后显著相关,Sjvo2≥75%或≤ 45%预后不良,Sjvo2持续低水平则预示脑梗死的发生;②Sjvo2与mV相结合能互相补充且较为准确判断脑充血或脑血管痉挛的发生;③Sjvo2、mV相结合有助于确定最佳的颅内压、脑灌注压,为该两种监测指标的重要补充.结论 Sjvo2与mV监测相结合,特别是颅内压考虑在内能可靠反映脑氧代谢状况及病理、生理变化;对治疗具有重要指导意义.
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10.期刊论文 周里钢. 只达石. 张赛. 刘敬业. 陈荷红. 肖绪林. 毛瑞 重型颅脑损伤中脑温脑组织氧分压持续监测 -中华神经外科杂志2000,16(1)
目的研究重型颅脑损伤中脑温(BT)、脑组织氧分压(PbtO2)的持续变化及其意义.方法应用脑温、脑组织氧分压(PbtO2)探针脑白质温度、脑组织内物理性溶解的氧的压力.结果通过对10例重型闭合性颅脑损伤患者研究分析发现:(1)在诱导低温后,直肠温度(RT)与BT的差异比正常体温时明显.(2)在重型颅脑伤后,PbtO2值降低,PbtO2＜10mmHg时,可认为是脑缺氧的阈值.(3)伤后24小时内PbtO2＜5mmHg预示病人预后不良.(4)脑组织氧分压测定技术可指导过度换气的应用.结论在低温状态下,RT与BT的差异加大,因此,在研究低温对脑外伤的影响时,最好能直接测量脑温.脑组织氧分压监测安全可靠,是脑组织氧合程度的一种灵敏的监测方法,它可以提示预后,并且对临床治疗具有重要的指导作用.
本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_ddyx200918047.aspx
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