“希望之旅”暑期爱心夏令营留守儿童现状调查问卷
谢谢！ 山东大学威海分校暑期社会实践团队
调查时间______________ 调查地点______________
第一部分 你的生活情况
1、你的家庭主要收入来源是：
A农业 B经商 C外出打工 D其他 2、你父亲或母亲外出务工的时间：( )
A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 E 无外出
3、父母外出打工, 你和谁生活在一起?
A (外) 祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住
4、和他们生活在一起, 平时是否和他们有矛盾?
A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有
5、如果平时和他们有矛盾时, 你怎样处理?
A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄
6、你每个月生活费是多少？
A 少于50 元 B 50 元 C 100元 D 100元以上
7、平时经常生病吗？
A 经常生病 B 偶尔生病 C 不生病
8、你平时做家务吗？
A 经常做 B 偶尔做 C 不做
9、在生活上你希望：（可多选）
Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。
Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。
Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。 Ｈ、摆脱痛苦的世界。
第二部分 你的学习情况
10、你的学习成绩是：
A 优 B良 C一般 D差
11、你喜欢上学吗？
A喜欢 B一般 C 不喜欢
12、父母外出打工对你的学习有什么影响？
A起好作用 B没有影响 C 起坏作用
13、对自己目前的学习状况：
A满意 B比较满意 C不满意
14、家里有人辅导你学习吗？
调查问卷 共2页
A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人
15、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人
16、老师做家访的情况：
A随时有 B 至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有
17、在学习上你希望：（可多选）
A 、希望得到更多的指点，辅导。 B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍
C 、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 D、希望自己学习好，给父母争光。 E 、希望得到老师更多的关注，关心。 F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 G 、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 H、不想读书了，想自己去赚钱。
第三部分 你的心理情况
18、父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月 B三个月至半年 C 半年至一年 D一年以上
19、通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系
20、是否想念外出打工的父母？
A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想
21、你有心理话最想对谁说？
A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友 22、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？
A 孤单没人聊天 B 生活没人照顾 C 学习没人指导监督 D 其他
23、你遇到困难的时候，最先向谁求助？
A 给父母打电话 B 老师 C 亲戚 D 同学 E自己解决
24、在学校里的朋友多吗？
A 很多 B 不是很多 C 很少 D 没有
25、如果考试没考好, 大多情况下, 你认为是什么原因造成的?
A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C 客观原因 D自己本来就不行
26、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评, 你会怎么做?
A承认错误, 下次不再犯 B有点气愤, 但只在心里想
C无所谓, 听完就算 D当面顶撞, 对着干
27、你最感谢的人是谁？
A 父母 B 在家照顾自己的人 C 老师 D 其他_________(请填写)
28、你愿意和老师说心里话吗？
A愿意 B 说一点 C不愿意
29、在心理上，你对一些事情的看法（可多选）
A 、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
B 、如果政府努力帮助我们，生活会好 C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。
D 、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。
E 、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。
F 、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 G、我总是害怕被身边的人欺负。 H 、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。
30、你的理想是 _____________________
再次感谢您的参与！
调查问卷 共2页
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