急性开放性颅脑损伤的处理 急性开放性颅脑损伤的处理
急性开放性颅脑开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损，脑组织直接或间接地与外界 相通。约占颅脑损伤的 17%。平时多因锐器、钝器打击和坠伤与跌伤所造成，战时则 多由火器致伤。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小不一而差别悬殊，但大多数均 有不同程度的昏迷，创口及伤道内出血、局源性脑症状以及易并发感染，特别是火器 性颅脑损伤，其伤情多较严重、变化快、疗效较差、后遗症多和死亡率高。 损伤急救处理的原则有三点:①建立和维持有效的呼吸及血液循环功能;②及时彻底的清创, 变开放性损伤为闭合性损伤;③预防和控制颅内感染及脑水肿。 根据文献治疗结果,我们认为急性开放性颅脑损伤的现场急救是治疗中的关键,对其预 后有较大影响,医院急诊室的首诊抢救和护理对提高治愈率,减少病残率有密切关系。 为此应 着重注意以下几点。 1.保持呼吸道通畅。误吸是颅脑损伤后昏迷的常见并发症,迅速气管切开吸出误吸 物和吸氧是重要的抢救措施。 有误吸现象,表现为呼吸困难,发绀或窒息。 在处理时应注意:① 采用头偏向一侧的卧位,使呕吐物易于排除;②用吸引器清除口咽部分泌物及呕吐物;③鼻腔 出血者急请耳鼻喉科医师行鼻腔填塞止血或气管切开术,保持病人呼吸道通畅,改善脑缺氧。 2.及时加压包扎头部伤口,保护膨出的脑组织,这能及时防止失血性休克发生或控制休 克,也避免创面进一步污染,为及时彻底清创及术前检查创造有利条件。 3.抗休克治疗。车祸伤、坠落伤、锐器伤患者多易发生失血性休克,文献报告其发生率 为 23.84%。均系头部创面大,失血过多引起。除积极采取前述措施外,还迅速建立两条输液 通路,快速输液、输血,很快纠正了休克。休克可使脑缺氧、脑血流量下降,如未及时纠正可 加重脑损伤,且手术可加重休克而致死亡。因此能否及时纠正休克是影响预后的重要因素。 本组病人合并的休克均及时纠正,术后恢复良好。 4.防治急性开放性颅脑损伤后颅内并发症的关键是争取及时彻底清创。 所谓及时即力争 在伤后 6～8 小时清创,在运用广谱抗生素防治感染的条件下最迟不超过伤后 48 小时,但抗生 素的使用绝不能替代及时彻底的清创。 彻底的标志是彻底清除坏死失活的脑组织、 颅内异物, 清创后脑组织搏动出现,脑组织不再膨出,伤道不再塌陷,并变开放性损伤为闭合性损伤。我 们认为应注意以下几点:①清创时创口周边的毛发要剃净,异物、污染物要清洗干净,并用双 氧水、生理盐水反复冲洗,以减少感染机会。②彻底清除创口及颅内的毛发、异物、碎骨片 以及
失活的脑组织。应特别注意清除夹在凹陷骨折片缝中的污染物、毛发及脑内碎骨片,术 中只要结合平片及 CT 片确定碎骨片的位置及数量易做到彻底清除,否则伤口感染后易导致 ③尽可能修补缝合硬脑膜,关闭开放性伤口,减少脑脊液漏、 脑膨出及 颅骨骨髓炎及脑脓肿。
颅内感染的机会。在及时彻底清创的同时应尽可能一期缝合硬脑膜,不能一期缝合者需在皮 下或脑创道内放置硅胶引流管,术后闭式引流数天,同时应用大剂量广谱抗生素防治感染。 ④ 合并颅内血肿者应在清创同时将其彻底清除减压。 对于创道深部血肿,虽创道狭窄,暴露困难, 亦可由浅入深在直视下小心操作将血肿较彻底的清除,并注意彻底止血。创道内一般不放明 胶海绵填塞以减少感染发生机会,但术后需严密观察病情变化,注意有无迟发性血肿的发生。 颅内压(ICP)监护 颅内压增高的直接危害是脑灌注压减低， 脑疝形成， 继而造成脑干及 全脑缺血，最后患者因脑功能衰竭死亡。世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都在使用 iCP 监测进行指导治疗，已成为重症治疗措施中不可缺少的组成部分。在重型颅脑损伤治疗中， iCP 监测的目的在不断发展。在 1977 年至 1982 年以后一段时间内的治疗注意力，几乎都集 中在 iCP 本身的处理上。一般认为正常 iCP，在 0～10mmHg（0～136mmH2O）之间。认为正 常 iCP 的绝对上限值为 15、 或 25mmHg 的作者都有， 20 但多数认为 20mmHg“合理”， 且当 iCP 超过上限值时，应给予处理。但实际上，在治疗 iCH 的各种情况下，不可能使用一个固定 的域值，应该参考临床特点和 cT 扫描来对 iCP 进行解释。例如在有颅内占位病变情况下， iCP 在 20mmHg 时可以引起小脑幕切迹疝。可是在弥漫性脑肿胀情况下， iCP 高达 30mmHg 时仍能维持足够的脑灌注。 以往对不同严重程度的 iCH、 降颅压方法以及使用降颅压的条件 等都不加选择，而单纯追求降颅压的效果，比如过度通气，巴比妥盐药物和低温治疗等，反 而常常引起病情的恶化。 1990 年以后的近期研究， 开始强调 cPP 处理的重要作用。 根据 iCP 和血压监测确定 cPP cPP＝ MAP- iCP） 是保证 cBF 的最重要因素之一。 （ ， 将各种降低 iCP 的方法作为改善 cPP 的必要手段，以改善 cBF 为目的。Marmarou1991 年报道大宗重型颅脑 外伤病例 ICP 监测结果，主张 ICP 超过 20mmHg 时，应积极降低颅内压，否则病人预后极差。 持续 ICP 监护对于救治颅脑外伤具有十分重要的作用。Ghajar 对 34 例 GCS＞7 分的重型颅 脑损伤患者给予持续 24h 以上的 ICP 监护和脑室引流，病死率为 12%。另外 15 例类似患者 未给予 ICP 监护和脑室引流，病死率为 53%。 外伤造成
的脑损害并不仅仅是在伤后瞬间完成的， 伤后几小时到几天内逐渐发展演化形成的 继发性脑缺血， 才是外伤后脑损害的主要病理过程。 这种外伤后脑继发性缺血性损害分为两 类：一是脑局部微循环障碍性缺血；二是系统供血不足性全脑缺血。前者主要局限于挫伤灶 及其邻近区域，其血流动力学特征为血流阻力增加，血流量下降，多发生于伤后 24h 内，此 时应注意维持收缩压在 90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以上，并保证充分供氧；后者最常见的 原因是颅内压增高和低血容量性休克，一般发生于伤后 1～3d，此时脑灌注压(CPP)显著降 低，脑水肿加重。 临床上 CPP 可视为平均动脉压(mSAP)与颅内压(ICP)之差，其正常值为 70～100mmHg，概括起来，ICP 监护的优点包括：①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发 性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；②利于为决策其他综合治疗提供客观依据；③可 作为判断病情预后的重要指标之一； ④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压； ⑤是 脑灌注压监测的基础。