DOI :10. 16406/j . p mt . issn . 1672-9153. 2010. 08. 027
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【综 述】
诺如病毒感染国内外研究进展
林健东, 杨北兵, 陈静浓
(深圳市宝安区卫生监督所, 广东深圳 518101)
中图分类号:R516. 1 文献标识码:A 文章编号:1672-9153(2010) 08-0732-04
摘要:全球诺如病毒胃肠炎暴发呈明显增加趋势。诺如病毒不同型别之间的重组频繁发生, 诺如病毒感染已成为危害人类健康的重要的公共卫生问题。本文就诺如病毒的病原学、流行病学、检测方法和诺如病毒胃肠炎的临床表现、诊
断、治疗及预防进行了综述。
关键词:诺如病毒; 研究; 进展
诺如病毒主要存活于受污染的水源, 极易发生变异, 容易造成人类感染性腹泻, 是引起病毒性腹泻的主
要原因。近年来其暴发流行呈明显增加趋势, 日益受到各国重视[1]。诺如病毒胃肠炎(诺如病毒感染性腹泻) 是诺如病毒引起的非细菌性急性胃肠炎, 在国内外均有报道, 多为局部暴发[2]。目前研究资料已表明:诺如病毒是引起成人和儿童非细菌性急性胃肠炎的主要病原体, 超过85%的非细菌性胃肠炎暴发由诺如病毒引起。2000年7月至2004年6月美国发生的急性胃肠炎暴发疫情中, 约80%与诺如病毒有关[4]。特别是2006年11月, 日本暴发了25年来最严重的诺如病毒胃肠炎疫情, 患者达到近千万人次, 引起了全球的广泛关注[5, 6]。由于早期缺乏快速简便的检测技术, 对诺如病毒的研究进展较慢, 近年来随着生物学技术的广泛应用, 对诺如病毒的研究取得不断的进展。本文介绍近年来诺如病毒感染国内外研究进展。1 病原学
诺如病毒属于杯状病毒科(calicivirus ) , 包括诺瓦克病毒(No rw alk virus ) 和诺瓦克样病毒(No rw alk -like virus N LV ) 。1972年, Kapikian 等在美国俄亥俄州诺瓦克镇小学暴发的急性胃肠炎患者粪便标本中发现一种新型杯状病毒, 命名为诺瓦克病毒。此后, 世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒, 均以发现地点命名, 后又称为诺瓦克样病毒
[7]
[3]
～35nm , 呈二十面体对称, 外壳是由180个同一种外壳蛋白组成的90个二聚体构成。诺如病毒含有40多种不同的病毒株, 根据其基因特征, 主要分为5个基因组[9]。五个基因组是GI 、G Ⅱ、G Ⅲ、G Ⅳ和GV 。GI 、G Ⅱ和G Ⅳ3个基因组主要感染人类, 而G Ⅲ和GV 分别感染牛和鼠。根据序列的相似性及进化树分析, 每个基因组进一步分为不同的基因簇。对全长衣壳蛋白序列的分析表明, 5个基因组的变异达60%,而人类诺
[10]
如病毒的变异可达57%。诺如病毒属不同型别之间的重组频繁发生, 基因重组已经成为诺如病毒进化基因多样性的主要策略和动力, 影响其进化分型, 影响分子流行病学研究, 并使疫苗的研制难度更大。诺如病毒重组经常发生于G Ⅱ. 2、G Ⅱ. 3、G Ⅱ. 4和G Ⅱ. 12之间[13]。1990年代中期一种特异性的诺如病毒株(G Ⅱ. 4株) 是造成世界范围内感染暴发的主要基因群
[14]
[11, 12]
。20年来, G Ⅱ. 4一直是世界范围内诺如病毒
[15, 16]
流行最主要的基因型。根据1996年、2002年和
[14]
2004年的观察, G Ⅱ. 4基因型出现新的变异株与世界范围内诺如病毒高水平暴发感染有关
。日本1995
～2005年连续10年的监测研究报告显示:诺如病毒在Maizuru 、To ky o 、Sappora 、Saga 和Osaka 五个地区的急性胃肠炎儿童粪便中检出率为11%～18%,诺如病毒胃肠炎流行呈上升趋势, 且大多在冬季流行, 其中由G Ⅱ基因型引起的占绝大多数, 2004～2005年G Ⅱ.4成为日本五个地区流行的主流基因型, 占
[17, 18]
77. 7%。有研究表明G Ⅱ. 4群病毒株是我国已有报道的流行优势毒株[19, 20]。
诺如病毒对环境有一定抵抗力, 既耐冷又耐热, 60℃孵育30min 后仍有感染性, 对乙醚、酸稳定, 且病毒并不能被酒精和季胺盐之类常见的消毒剂灭活[21]。2 流行病学
。该病毒多年来历经多次命
名, 直至2002年8月, 第八届国际病毒命名委员会将
该病毒命名为诺如病毒(norovirus ) , 归属在杯状病毒科的诺如病毒属
[8]
。诺如病毒为单股正链RNA 病
毒, 无包膜。在电镜下是有结构的小圆病毒, 直径26
第一作者简介:林健东(1974～) , 男, 公共卫生硕士, 主管医师, 研究
方向:传染病预防控制与监督。
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泛流行和暴发。自发现该病毒以来, 美国等发达国家已有较多的诺如病毒胃肠炎暴发的报道。2003年
世界卫生组织发表的1份关于欧洲食物源性疾病感染及中毒的监控时事通讯中指出:2002年, 诺如病毒感染病例在德国、英国、美国等地都有明显的增加
[23]
[22]
诺如病毒具有很强的感染力和致病力。专家估计10～100个病毒颗粒即可导致感染, 在最新国际会议上
报道的人体学实验结果也支持以上观点[1]。粪便排毒通常发生在暴露后15h , 在暴露后25～72h 传染性最强, 可持续到症状消失后2周以上。诺如病毒的重要传播途径也包括接触传播和通过呼吸道传播。2. 4 时间分布 诺如病毒胃肠炎全年均有发病, 但在北半球, 以冬季与早春多发; 而南半球则以春季和夏季较为常见。3 临床表现
潜伏期多在24～48h , 最短12h , 最长72h 。感染者发病突然, 主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍, 成人患者腹泻为多, 24h 内腹泻4～8次, 粪便为稀水便或水样便, 无黏液脓血。此外, 也可见头痛、寒颤和肌肉痛等症状, 严重者可出现脱水症状。一些人可发生无症状感染, 例如最近Garcia 等对无症状的墨西哥儿童的161份粪便作诺如
[36]
病毒检测, 阳性率为29. 8%。诺如病毒胃肠炎病程
。
欧洲食物源性病毒监测网络(Fo odbo rne Viruses in
Euro pe netw o rk , FBV E ) 近年来也加强对诺如病毒的监测。丹麦、英国、威尔士、芬兰、德国、匈牙利、斯洛文尼亚、西班牙、瑞典、荷兰10个国家参与的FBVE 报道:1995～2000年期间85%以上的暴发性病毒性胃肠炎系诺如病毒所致[24]。美国每年有2300万例非细菌性急性胃肠炎由诺如病毒引起, 占各种肠道传染病的60%,并常引起医院感染暴发。欧洲多国也有相关报道[26]。亚洲地区也存在诺如病毒胃肠炎暴发流行的情况。H amano 等报道日本Okay ama 地区77%急性暴发性非细菌性胃肠炎与诺如病毒有关。Wu 等报道2004年11月23日至2005年3月9日台湾10个县报告的12次暴发性胃肠炎疫情中诺如病毒都被检出[28]。我国对诺如病毒的研究起步较晚, 1995年方肇寅等首次在我国河南省腹泻患儿粪便标本中检测到诺如病毒, 之后山西、北京、安徽、福州、武汉、广州、广西等地区先后发生诺如病毒感染性腹泻暴发疫情[29]。我国学者用RT -PCR 和序列分析证明不同基因型杯状病毒感染在我国婴幼儿中普遍存在。2006年, 我国病毒性腹泻监测网络监测5岁以下婴幼儿腹泻患者粪便标本中杯状病毒检出率为14. 4%。国内血清流行病研究亦表明我国成人诺如病毒既往感染率高达90%左右[30]。目前我国流行的人类诺如病毒主要以G Ⅱ. 4为主[31]。
2. 2 传染源和易感者 人类是诺如病毒胃肠炎唯一的传染源, 包括患者、隐性感染者和健康携带者。诺如病毒可在所有年龄段、不同场所(幼儿园、学校、餐馆、夏令营、医院、护婴室、养老院、航海舰队和部队单位等) 引起暴发。人群对诺如病毒普遍易感, 小剂量即可感染, 感染后缺乏持久的免疫力。婴幼儿和老年人发病率较高。该病感染性强, 且易变异, 使抵抗力稍弱者难以抵御, 可再次感染。
2. 3 传播途径 粪一口途径是诺如病毒胃肠炎最重要的传播途径, 其可通过被污染的食物或水引起人群胃肠炎散发甚至暴发。目前估计由食物引起的诺如病毒感染胃肠炎可占50%。Saito K 等从2001～2004年的研究发现在日本诺如病毒通过生活污水、河流、海洋从携带者传播到贝类, 最后积聚在贝类的体内[34]。有报道澳大利亚2003年11月到2004年1月[35]
[33]
[32]
[27]
[25]
通常为12～60h , 最短为2h , 最长可达6d 。老年人、
儿童、院内感染患者病程稍长。另外一个以前受到忽视的情况是器官移植及严重的免疫抑制患者, 这类人群感染诺如病毒后常出现慢性腹泻, 并且会长期(数月到数年) 地排出病毒4 病毒检测方法
目前检测诺如病毒的方法有电镜观察、免疫学检测和分子生物学检测方法。
4. 1 电镜法包括直接电镜法(EM ) 和免疫电镜法(IEM ) 电镜法所用电子显微镜非常昂贵, 且检测结果受操作者熟练程度的影响很大, 加上检测灵敏度相对较低, 因此不适于临床检测和大规模流行病学调查[38]。
4. 2 免疫法包括放射免疫法、生物素一亲和素免疫和酶联免疫法 虽然操作简便、快速, 但该法的敏感度不高。
4. 3 RT -PCR 法普遍用于诺如病毒的分子生物学检测 它具有快速、敏感和特异的优点, 但是由于诺如病毒的病毒谱非常广, 要设计出一对能检测出所有诺如病毒的简便引物是比较困难的。常规的RT -PC R 法系统开放, 容易受环境因素影响发生交叉污染, 造成假阳性结果, 对病原诊断造成干扰。近几年发展起来的以特异性荧光探针为特点的Real -Time RT -PC R 技术, 实行完全闭管式操作, 较常规RT -PC R 技术, 无论[37]
。
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规PCR 更快速, 另外扩增产物无需进行电泳分析, 可以减少产物的交叉污染的风险, 因此不仅适用于临床检测, 也可进行大规模流行病学调查。目前Real -Time RT -PC R 技术较为适用于对诺如病毒等疑似疫情或病例的快速诊断, 值得基层医疗单位推广使用[39]。
5 诊断、治疗及预防
5. 1 诊断 临床诊断病例主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现及实验室检测结果进行诊断。符合以下标准者, 可初步诊断为诺如病毒临床感染:潜伏期24～48h , 50%以上患者发生呕吐, 病程12～60h , 粪便、血常规检查无特殊发现, 排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。确诊病例除应符合临床诊断病例条件外, 还应在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
5. 2 治疗 目前尚无特效的抗病毒药物, 以对症或支持治疗为主, 一般不需使用抗菌素, 诺如病毒胃肠炎预后良好。脱水是造成诺如病毒胃肠炎的主要死因。对严重病例, 尤其是幼儿及体弱有慢性病的老年患者, 应及时输液或口服补液, 以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。
5. 3 预防 预防措施包括及时有效地对传染源进行隔离治疗, 避免接触被污染的食品及水, 对污染区域和被污染物品进行彻底消毒, 接触感染者后要立即洗手。食品加工人员在感染症状缓解后2～3d 内不应恢复工作。生的贝类产品是诺如病毒感染的一个危险因素, 生食诺如病毒含量超标的贝类, 会导致病毒感染, 因此食用贝类前要煮熟煮透。次氯酸钠可以有效地杀灭诺如病毒, 清洁剂及次氯酸钠联合使用法对污染区域进行消毒十分有效。同时, 应大力宣传诺如病毒胃肠炎的预防控制知识, 特别是正确洗手和防止手污染的方法, 提高个人卫生意识, 以有效防止诺如病毒通过接触等途径进行传播。
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(下转第747页)
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发病。该度假村环境优雅, 厨房条件较好, 但内部布局不符合卫生规范, 食品烹调间和粗加工间混为一体,
生、熟食物没有专门的区域分开放置。不设防蝇罩, 苍蝇多, 3～5只/视野。由于当日进餐人数太多, 餐具没能做到有效消毒。
2. 4 实验室检查 血常规检测22例有15例白细胞总数和中性粒细胞增高; 大便常规检测10例有4例查见红细胞、9例查见白细胞。9名患者的大便和1份冻虾等10份样品中均检出副溶血性弧菌。3 讨论
副溶血性弧菌是引起食物中毒最为常见的病原菌之一。本次寿宴引起的食物中毒事件是由副溶血性弧菌所致, 原因是海产品冻虾加工不当、生熟食品容器混用交叉污染所致。该起食物中毒, 中毒人数较多, 临床症状较为典型, 副溶血型弧菌实验室检出率高, 是1起典型的副溶血性食物中毒。
近年我市已发生多起副溶血弧菌食物中毒事件, 且在我市食源性疾病监测临床病例中多次监测到副溶血弧菌, 提示我市应进一步加强食品安全, 坚持做好食(上接第734页)
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品卫生各项工作, 防止副溶血弧菌食物中毒的发生。多年以来, 攀枝花市肠道传染病的报告发病率均
较高, 高出四川省和全国的平均水平一倍以上, 在所有报告传染病中所占的比例也较高(近50%) , 也提示了在攀枝花市可能存在一定的食品安全问题, 这可能与多年来对食品安全在管理上存在一定的混乱(多部门管理, 相互争抢利益和互相推诿责任) 有一定的关系。因此, 进一步加强食品安全的管理、协调各个管理部门之间的责任和义务对于加强食品安全、防止食物中毒的发生具有重要的意义。
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(收稿日期:2010-06-19 本文编辑:刘兰珍)
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(收稿日期:2010-06-06 本文编辑:李国荣)