水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别 男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址________________________ 电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日 初诊医师：_________ 初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状： 发热 ___ ℃ 倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘 __ 月__ 日 在发热 后第__ 持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、 其它：
密度：多、少 其它： 临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日 第二次 ___月____ 日 并发症： 肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史： 麻疹___年__月 风疹___ 年__ 月 猩红热___ 年__ 月 幼儿急疹 ___ 年 __ 月 流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、
外出走亲地点：详细地址
被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白毫升
治疗经过：经治单位门诊、住院计 天 用药： 最终诊断：
预后：治愈 月 日， 死亡 月 日 时 调查单位：京泰路街道社区卫生服务中心
时间： 年 月 日 调查人：杨扬