北京国电龙源环保怀安分公司电气第一种工作票
№：DQ1-201305001
1．工作部门： 安全生产部 班组： 检修 2.工作负责人(监护人)： 陈云飞
工作班人员： 王志诚 共 2 人 3工作内容： #1脱硫装置循环泵电机检修 工作地点： #1脱硫循环泵房
4．计划工作时间： 自2013 年 05 月 15 日 08 时 30 分 至 2013 年 05 月 31 日 20 时 00 分 5．安全措施：
下列由工作票负责人填写 下列由工作许可人(值班员)填写
6．危险因素控制措施：
7．批准工作结束时间：____________年______月______日_______时______分 运行负责人：_____________________
8. 许可开始工作时间：____________年______月______日_______时______分 工作许可人：___________工作负责人：_____________________ 9．工作负责人变动：
原工作负责人____________离去，变更______________为工作负责人。 变动时间：_____________年_______月______日_______时________分。 工作票签发人：_________________运行负责人：_____________________ 10．工作票延期，有效期延长到：__________年____月____日______时____分 工作负责人：_________运行负责人：________________ 11．工作终结：
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于____________年______月_____日______时_______分结束。 工作负责人：___________________ 工作许可人：___________________
临时遮拦，标示牌，常设安全措施已恢复，接地线共_________组，已拆除______组，因另有工作保留______组。（保留原因和地线位置填写在备注栏内）
运行负责人：____________
12．工作组成员安全交底签名：
13．备注：______________________________________________________________________