附件：
人民调解卷宗格式
人民调解委员会
调解卷宗
卷 卷
名： 号： 调解日期： 立卷日期：
人民调解员： 立卷人： 保管期限： 备 注：
1
卷 内 目 录
序号
文书名称 人民调解申请书
页号
备注
1
或人民调解受理登 记表
2 3 4
人民调解调查记录 人民调解证据材料 人民调解记录 人民调解协议书
5
或人民调解口头协 议登记表
6 7 8 9
人民调解回访记录 司法确认有关材料 卷宗情况说明 封底
2
人民调解申请书
申请人姓名 职业或职务 单位或住址 被申请人姓名 职业或职务 单位或住址 纠纷简要情况
性别
民族 联系方式
年龄
性别
民族 联系方式
年龄
当事人申请事项1、 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员 会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日
3
人民调解受理登记表
年
月
日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员 、 之间的纠纷。
会主动调解） ，经当事人同意，调解 纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：
当事人（签名） 登记人 (签名)
人民调解委员会 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
4
人民调解调查记录
时 间 地 点 参加人 被调查人 记 录：
调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名）
5
人民调解记录
时 间 地 点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录：
调解结果： 1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名）
年
月
日
6
人民调解口头协议登记表
编号 当事人姓名 职业或职务 单位或住址 当事人姓名 职业或职务 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 性别 民族 联系方式 年龄 性别 民族 联系方式 年龄
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限 人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章） 年 备注：此表由人民调解委员会填写 月 日
7
人民调解协议书
编号 当事人姓名 职业或职务 单位或住址 当事人姓名 职业或职务 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 性别 民族 联系方式 年龄 性别 民族 联系方式 年龄
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 人民调解员（签名） 记录人（签名）
当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
8
人民调解回访记录
当 事 人 调解协
议编号 回访事由 回访时间 回访情况：
回访人(签名)
人民调解委员会
年
9
月
日
卷宗情况说明
立卷人
10
立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期： 年 月 日
11