河南省医疗机构血液透析质量安全管理
责
任
承
诺
书
河南省卫生厅制
为规范医疗机构血液透析室管理，加强血液透析治疗质量控制，杜绝医源性感染的发生，保障医疗安全，特承诺如下： 一、落实“一把手”负责制
实行并落实“一把手”负责制，高度重视，加强管理，依法执业，杜绝科室对外承包营业。建立健全医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案等各项规章制度并落实。指定具体责任人负责血液透析医疗安全、质量控制工作，完善院内质量控制体系，每月对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程等工作情况进行检查；并对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施，消除安全隐患，确保医疗安全。
二、落实技术操作规程
按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》要求及省卫生厅相关规定，合理配备医务人员，透析室建筑布局，人、物、洁、污流向符合传染病防治、医院感染管理及卫生学要求，基本设施、设备符合要求，透析室工作人员应具有3个月以上三级医院培训经历，并获得合格证。严格按照卫生部《血液净化标准操作规程》（2010年版）要求，技术操作规范、诊疗流程合理，
确保技术操作规程落到实处。
三、落实人员岗位职责
按照卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》和《医疗机构血液透析室基本标准》（试行）要求，配备有资质的血液透析室医师、护士和技师。建立健全岗位责任制，指定具备透析专业知识和血液透析工作经验的专职负责人，全面负责血液透析室医疗质量管理工作；指定具有一定透析护理工作经验的专职护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。
三级医院透析室专职负责人应具有副主任医师以上职称，二级医院透析室专职负责人应具有主治医师以上职称。
血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。
血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程，每名护士每班负责治疗和护理的透析患者数量不超过5名。
血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。
血液透析室配备血液透析器复用工作人员，必须经过专业培
训，掌握技术操作规程。
四、落实医院感染预防与控制
严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》和《血液透析器复用操作规范》等有关规范。新入血液透析患者必须进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查，每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志物，每年复查梅毒和HIV 感染指标。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应当分别在各自固定隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机透析，血液透析机不能相互混用，不得复用透析器，并配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。清洁区空气培养、物品表面细菌数，一次性使用物品、透析废水、透析管路使用、手卫生等均应符合规定要求。血液透析室工作人员医院感染培训到位，做好医务人员职业暴露后的预防和报告，杜绝医院感染事件发生。
五、落实责任追究制
强化法律意识、责任意识，严格落实承诺内容，如因疏于监管，违反操作规范和诊疗规范，发生医疗安全不良事件，造成不良影响及严重后果，依据《刑法》、《侵权责任法》、《传染病防治
法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》
和《护士条例》等有关法律法规，对医院法人、相关负责人及业务人员给予相应处罚，严重者追究刑事责任。
责任承诺单位（医院盖章） 监督单位（省辖市卫生局盖章） 院长签字： 局长签字：
年 月 日 年 月 日
注：本承诺书一式三份，医院、省辖市卫生局、省卫生厅各一份。