家庭健康询问调查样本住户抽样操作表
＿＿＿县（市或市区）＿＿＿乡镇（街道）_________村（居委会） 该村（居委会）总户数：＿＿＿户；实际参加抽样的户数：＿＿＿＿＿＿户 未参加抽样的户数：＿＿＿户；未参加抽样的原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 请将户名列出，并编号 样本住户抽样记录 序号 1 2 3 4 5 6 7 户主 姓名 家庭 人口数 样本住户 代码 序号 户主 姓名 家庭 人口数 样本住户 代码
抽样间距 = 参加抽样户数 ÷ 60 = 被抽中住户序号 ； ； ； ； ； ； ； ； ； ；
随机抽取人民币号码
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抽样操作者 抽样负责人 抽样日期
注：由于突发性严重的自然灾害，使交通隔绝，调查无法实施者，可不参加抽样。