β受体阻滞剂如何选择？
作者：北京大学人民医院孙宁玲 来源：中国医学论坛报 日期：2011-04-19
2006年英国国家卫生与临床评价研究所（NICE）指南公布后，β受体阻滞剂在糖尿病患者中的应用备受争议，但是我们仍清楚地看到，β受体阻滞剂仍是治疗高血压的一种重要药物。从我国高血压患者使用降压药物的状况分析中发现，β受体阻滞剂占使用量的13%，而心内科使用率可达近35%。
糖尿病与高血压密切相关，并被人们称之为“姊妹病”。那么，对于存在代谢综合征及糖尿病的高血压患者而言，是否不能使用β受体阻滞剂？如果需要使用，又如何正确选择？本文将从不同方面进行阐述。
思考
患者男，52岁，高血压3年，近1年工作紧张，晚上公务及宴请活动较多，自觉体重增加。
检查结果：●血压144/96 mmHg
●心率88次/分
●体质指数（BMI）28.8 kg/m2
●空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2小时血糖9.2 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）
6.5%
●甘油三酯（TG）2.2 mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L 此患者是否可以接受β受体阻滞剂治疗？
分析一
从受体选择性看β受体阻滞剂应用
β受体阻滞剂
选择性β1受体阻滞剂
比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
●对于糖尿病患者、运动员或过度吸烟者而言，临床以使用心脏选择性高的β1受体阻滞剂为宜。
分析 目前认为，无论是否对β1受体具有选择性，在等效情况下，所有β受体阻滞剂的降压效应均相似。然而，非选择性β受体阻滞剂（β1、β2受体阻滞剂）阻断了可舒张血管的β2受体，使α受体的血管收缩作用缺少抗衡，在循环肾上腺素作用下，可能使舒张压升高。在吸烟或精神紧张的情况下，循环肾上腺素水平升高，上述效应更为明显。
因此，初次应用非选择性β受体阻滞剂时，我们甚至可以在一些患者中观察到幅度不大的升压效应。
非选择性β1、β2受体阻滞剂
普萘洛尔
●存在体位性低血压的患者使用非选择性β受体阻滞剂可能有利。
分析 此类患者交感神经活力较低。
●非特异性β受体阻滞剂预防心律失常或再发心肌梗死可能优于选择性β受体阻滞剂。 分析 当患者情绪紧张或发生心肌梗死时，更多肾上腺素释放入血，使血钾水平降低，从而诱发快速室性心律失常，非特异性β受体阻滞剂具有拮杭肾上腺素的作用。 β1、β2和α受体多受体阻滞剂
拉贝洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛
●卡维地洛可使接受常规β受体阻滞剂治疗后血压未被控制的患者血压迅速下降。 分析 针对β受体被阻断后、α受体收缩血管的作用便失去抗衡这一缺点，对α、β受体都可产生阻断作用的拉贝洛尔被首先用于临床高血压治疗。卡维地洛是继拉贝洛尔之后上市的可阻断α和β受体的降压药物，高血压患者单次口服25～50 mg后，收缩压和舒张压均可降低，且作用持续10小时以上，患者心率略有减慢，但因血管舒张而并未使心输出量有较大改变。
●可预防心绞痛发作，改善运动缺血症状。
分析 由于卡维地洛可舒张全身血管及冠状动脉，降低心脏氧耗并增加冠状动脉血流，因而可预防或减少劳累型心绞痛发作，改善运动缺血症状，卡维地洛的上述作用强于拉贝洛尔。
●此类β受体阻滞剂更利于糖代谢紊乱患者。
分析 阻断α受体有利于改善糖代谢紊乱。
分析二
从对糖、脂代谢的影响看β受体阻滞剂应用
β受体阻滞剂对脂代谢的影响
国外多项大样本研究发现，无论在长期或短期治疗中，β受体阻滞剂（包括阿替洛尔、普萘洛尔、氧烯洛尔等）对血脂水平均有不利影响，主要为升高血清TG水平，并降低高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平。
β受体阻滞剂影响脂代谢的可能机制为，阻断β受体的同时可能存在部分α受体激动作用，可能使血中儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺可灭活肝外蛋白酶（LL），而LL可分解乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）（血中TG的主要携带者），从而降低HDL-C水平，升高TG水平。
β受体阻滞剂对糖代谢的影响
β受体阻滞剂影响血糖水平的机制为，β2受体被阻断后可使外周血管收缩、糖原分解减少。因此，非选择性β受体阻滞剂可掩盖低血糖反应。
已证实在应用胰岛素的糖尿病患者中，非选择性β受体阻滞剂可诱发低血糖，故应小心使用。β受体被阻断后可使去甲肾上腺素α受体作用相对增强，去甲肾上腺素与胰岛β细胞α受体相结合，抑制胰岛素分泌，故又可升高血糖水平。
随剂量增加，选择性β受体阻滞剂的选择性降低，使其副作用与非选择性药物相类似，故适量给药很重要。
β受体阻滞剂与代谢综合征
代谢综合征是一种多种代谢成分异常聚集的病理状态，主要包括肥胖、高血压、高血糖、胰岛素抵抗和血脂异常等，多种代谢成分异常与2型糖尿病、冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病的发生密切相关。
目前普遍认为，临床广泛使用的传统β受体阻滞剂（阿替洛尔和普萘洛尔）会加重胰岛素抵抗、血糖紊乱和血脂异常，而新型β受体阻滞剂的临床试验并未显示此类药物对糖、脂代谢具有不利影响。
因此，国内外各种高血压、心脏病防治指南和建议并未反对使用β受体阻滞剂，仅告知其可能产生的副作用。近年有报告指出，β受体阻滞剂中的比索洛尔和卡维地洛对糖代谢和脂代谢并无明显影响。
本例给药建议
本例患者血压升高，同时伴有脂代谢紊乱（TG水平升高）、糖代谢受损（糖耐量减低）和心率偏快，存在β受体阻滞剂使用指征，建议选择卡维地洛或比索洛尔类的β受体阻滞剂。