中华护理杂志２０１０年１月第４５卷第１期ＣｈｉｎＪＮｕｍ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１０，Ｖｏｌ４５，Ｎｏ．１
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临床路径的基本概念及其应用
李明子
【摘要】
临床路径是确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具。２００９年我国卫生部开始面向全国医院推广
。临床路径管理。临床路径成功的实施，离不开医院各学科专业人员广泛的合作和密切的配合。本文借鉴国内外实施临床路径的经验，面向护理人员，介绍了临床路径的基本概念、起源与背景，探讨了成功实施临床路径管理的关键环节、以及护理人员其中应发挥的作用。【关键词】
临床路径；
医院管理
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ＣｒｉｔｉｃａｌＰａｔｈｗａｙｓ；ＨｏｓｐｉｔａｌＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ
随着医学的发展、人口老龄化和医疗需求的不断增加，如何既能保证并持续改进医疗质量和工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用，已成为各国政府、医疗保险机构和医疗机构共同的目标。临床路径（ＣｌｉｎｉｃａｌＰａｔｈｗａｙ，ＣＰ）作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，在许多国家医院管理中得到了广泛的应用。２００９年我国内地新医改方案将优化服务流程、规范诊疗行为作为公立医院改革试点的主要内容。为规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，卫生部启动了临床路径管理工作，并成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会。目前，卫生部已经正式下发了结节性甲状腺肿等３０余个病种的临床路径。那么，什么是临床路径呢？为什么要使用临床路径？它是如何确保医疗质量的同时控制医疗成本的呢？护理人员在临床路径实施过程中应发挥什么样的作用呢？
ｌ什么是临床路径７
临床路径（ＣｌｉｎｉｃａｌＰａｔｈｗａｙ），又曾被称作关键性途径（ＣｒｉｔｉｃａｌＰａｔｈｗａｙｓ），照顾图（ＣａｒｅＭａｐ），合作照顾（Ｃｏｌｌａｂｏｒａ－
ｒｉｖｅ
Ｃａｒｅ），协调照顾（ＣｏｏｒｄｉｎａｔｅＣａｒｅ），整合照顾（Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ
Ｃａｒｅ），预期康复计划（ＡｎｔｉｃｉｐａｔｅｄＲｅｃｏｖｅｒｙ
Ｐｌａｎｓ）等。是指医
疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划［１］。
本质上，临床路径是一个事先写好的标准化的工作流程，是由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，使大多数罹患此病或实施此手术的患者由入院到出院都能依此流程接受照顾。实施ｌ临床路径的目的是为了促进各专业协作配合，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源合理及有效的使用，减少医疗资源的浪费，缩
ＤＯＩ：１０．３７６１０．ｉｓｓａ．０２５４－１７６９．２０１０．０１．０２３作者单位：１００１９１北京市北京大学护理学院
李明子：女，硕士，副教授．副主任护师，教研室主任。Ｅｍａｉｌ：ｌｌｍｉｎ弘－ｉ＠ｂｊｍｕ．ｅｄｕ．ｏｎ
２００９．１Ｉ－１３收稿
万方数据
短住院时间。
临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点。临床路径是“照顾式管理（ｍａｎａｇｅｄ
ｃ㈣”的
延续，是现代管理理念在临床医疗和护理中的应用。它体现了质量管理、循证医学、以患者为中心、沟通与冲突化解、结果测量等现代管理理论。采用简单明了的方式将常见诊疗与护理工作标准化。既可以保证医疗质量，又能降低医疗成本，患者也可得到“人性化服务”。因此，临床路径巳逐渐成为医疗规范化管理中应用最广泛的质量效益型医疗管理模式。
但应注意，临床路径适用于应用在治疗比较规范的常见病和多发病，而罕见的疾病或病情变化复杂的病例，则不适合。即使是对于常见病和多发病，也应注意观察、处理和记录变异。
２为什么要使用临床路径？
临床路径源于石油化工业在项目管理中进行生产流程标准化管理的工具“路径”。在２０世纪７０年代，Ｓｈｏｅｍａｋｅｒ最早提出将“路径”应用于临床医疗护理工作中并指出：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具［２］”。２０世纪８０年代，美国护士Ｋａ．ｒｅｎＺａｎｄｅｒ将“路径”应用于急症护理，在不降低护理质量的同时，减少了护理费用。
但临床路径被广泛接受，很重要的原因是医疗费用支付方式的改变。１９８１年美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类法为基础的定额预付款制（ＤＲＧｓ－ＰＰＳ），即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。这样，医院只有在所提供的服务费用低于ＤＲＧｅ－ＰＰｓ的标准费用时才能盈利。为了适应这种改变，医院纷纷推出各种控制成本的措施，临床路径就是其中一种最受关注的方法。美国波士顿的Ｎｅｗ
ＥｎｇｌａｎｄＤｅａｃｏｎｅｓｓ
ｈｏｓｐｉｔａｌ是第一家开
展临床路径的医院。１９９０年波士顿（Ｂｏｓｔｏｎ）的ＮｅｗＥｎｇｌａｎｄ
ＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ报告了实施临床路径的经验，即以护理部为
发展中心，参加人员主要为临床护理人员，以临床路径来代替护理计划（ｎｕｒｓｉｎｇ
ｃａｒｅ
ｐｌａｎ），使临床路径作为护理人员
照顾病人的标准。美国俄克拉荷马州（Ｏｋｌａｈｏｍａ）土耳沙市（Ｔｕｌｓａ）的ＨｉｌｌｃｒｅｓｔＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ是另一个较旱开发临床
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路径的医院，她们也是以护理管理为中心来发展，但发展临床路径委员会还包括了医师、以及各相关职能单位的人员。早期开发的临床路径多仅侧重于护理干预，后期不同学科间治疗的协调、成本及质量的控制逐渐受到重视，临床路径逐步完善起来，并不断发展成为既能确保医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式∞】。
目前。国外对临床路径的研究与应用已处于成熟阶段。美国已有６０％以上的医疗机构相继采用了临床路径方法。英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐渐增加。目前选人临床路径的病种已经不再局限于外科手术和常见病，而从急性病向慢性病、从外科向内科、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。
３成功实施临床路径的关键
实践证明，成功地实施临床路径既可保证医疗质量，又可降低医疗成本，还能增加患者及家属满意度的医疗模式。那么，如何才能确保临床路径成功地实施呢？
３．１临床路径的制订和实施必须由一组多学科的专业人员共同参与
根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》［４１的建议，开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组。临床路径作为一种新的管理模式要进入医院，必须首先让参与人员有一个清楚的认识。医院管理者首先要召集临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组的共同学习，对临床路径有充分的了解，对于各科室在该临床路径实施中的责任更明确，同时也能了解各科室可能存在的实际困难，以便各学科之间有更好地协调与合作，确保临床路径实施的顺畅。实践证明，通过实施临床路径，工作人员之间的协作有明显提高，因为每个工作人员都可以通过路径图了解其他同事的工作。３．２临床路径的制订必须应用循证医学的最佳证据
临床路径一定要符合医院实际以及疾病治疗的客观规律。临床路径内容，因不同疾病、不同手术而不同，但均应由相关领域的专家基于该专业的最佳证据、以促进患者的快速康复为核心目标而制订。２００１年。卫生部委托中华医学会开始组织编写《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》，目前已出版了４０余个专业分册，对医疗机构相关诊疗工作起到了规范和指导作用。这些规范和指南为实施临床路径提供了重要的基础和技术保证。卫生部发布的常见疾病的临床路径，各医院可参照，但是各医院必须结合其各自的实际情况，由其临床路径管理委员会和临床路径实施小组的专家进行修改。只有这样，医务人员才能以符合该院实际的最佳方式开展诊疗活动，确保医疗质量，同时也减少不必要的医疗行为，减少医务人员时间与劳动的浪费，控制医疗成本，提高工作效率。随着医学和实践的不断发展，临床路径还要定期修订。
３．３临床路径实施过程中要加强管理。傲到对诊疗过程的实时监控
万方数据
临床路径有助于弥补由于医务人员水平不同导致的医疗质量的不同。医疗质量取决于诊疗过程中决策的质量和准确实施的质量。临床路径的实施不仅关注决策的质量，更多地关注准确实施的质量。决策质量体现在疾病诊治过程中，要严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的患者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。准确实施的质量表现在一旦确定某病例适合按照临床路径，临床医务人员就应按照临床路径的具体要求严格按时、准确地执行，不得随意和无故调整诊疗活动，确保患者诊疗活动的规范和一致性。临床路径作为一种诊疗活动标准化管理的质量控制工具，为诊疗质量实时控制提供了监控与管理较为理想的条件。首先，通过临床路径标准化以及变异信息的记录与分析，实现对临床诊疗过程的前馈、反馈
和现场控制；其次，通过临床路径计算机管理系统，可以实现对诊疗过程信息的实时提取、汇总与分析，发现患者就医诊疗过程的“瓶颈”，及时改进医疗服务流程。有利于促进医疗质量持续改进。
３．４认真记录和分析变异
变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。临床路径不是一种行为标准，只是一种指导或建议，它适合大多数病人，但并不是适合所有患者。在使用路径时，也允许专业人员根据患者实际情况偏离路径，做出自主决策。变异代表了个体的差异，任何变异都是有价值的，有利于工作质量的改进。
变异分为正性变异和负性变异。正性变异表示患者在预计期限之前达到了目标。如果变异趋势朝着正性方向发展，这意味着临床路径最后期限需要重新考虑，可以缩短。负性变异表示患者未达到预期目标或治疗未完成，常被划分为系统或操作、健康照顾者或患者相关等几类。与系统或操作相关的变异表现在系统或组织方面不利于目标的实现，如床位缺乏、医疗器械出现故障检验被延误、设备和物资的缺乏等；与健康照顾者相关的变异表现在由照顾者引起的变异上，如工作人员对业务的不熟悉、人员缺乏等；与患者相关的常见变异有患者拒绝治疗、病情复杂、患者延迟急诊手术等。
变异分析过程是为临床路径提供信息反馈的过程。一旦发现变异，应详细记录，并分析产生变异的可能原因和结果。变异记录在ｌＩ缶床路径中是一个很重要的部分，并且有助予研究和改善患者的质量。因护士与患者接触最多，发现变异的机会也最多。有变异时应及时与医生讨论并加以修正。
卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》建议：实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员除了要负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络、牵头临床路径文本的起草工作外，就是要指导每目临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通，并定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
４护理人员在临床路径实施过程中应发挥的作用
护理人员作为工作在临床第一线的专业人员，在临床路
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构建我国社区护士岗位培训评估模型的思考
饶艳华曹梅娟
【摘要】在综合分析柯氏模型和ＣＩＰＰ模型的基础上，提出中国内地社区护士岗位培训评估模型应分为３个层次：培训前评估。即ＣＩＰＰ模型的背景和投入层次；培训过程评估，即ＣＩＰＰ模型的过程层次；培训后评估，即柯式模型４个层次。同时对评估模型的特点、意义和应用前景等进行探讨和思考。【关键词】社区保健护理；教育；评价研究【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ
ＨｅａｌｔｈＮｕｒｓｉｎｇ；Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ；Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
Ｓｔｕｄｉｅｓ
自２０００年卫生部颁布《社区护士岗位培训大纲（试行））以来，全国各地陆续开展了社区护士岗位培训工作，并取得了一定成效。评估作为保证和促进教育培训质量持续改进的一种重要手段，日益受到人们的重视［１】。在西方，为了使评估更加科学化、结构化和系统化，不少培训机构都选用合适的评估模型来指导评估，特别是柯式模型和ＣＩＰＰ模型，已形成了相对完善、科学的体系∞］。因此，本文以柯式模型和ＣＩＰＰ模型为导向，对我国社区护士岗位培训评估模型的构建和应用进行探讨。
泛应用。Ｋｉｒｋｐａｔｒｉｃｋ指出，培训评估应该包括反应、学习、行为和结果４个层次［２，４－５］。
反应：评估的最低层次，主要了解学员对培训项目的看法，包括对培训项目的设计、培训师、培训组织、培训环境和条件、培训方法等的主观感受。
学习：二级层次，主要评估学员通过培训学到了哪些新的知识和技能。
行为：三级层次，主要评估学员经过培训后行为是否有改善，是否将培训中所学的知识和技能运用到工作中。
结果：四级层次，主要评估培训后，学员的个人绩效及组
１评估模型简介１．１柯式模型
自从有了培训，就有了对培训效果的探讨，但直到１９５９年Ｋｉｒｋｐａｔｒｉｃｋ提出培训评估模型后，培训评估活动才更加系统化和结构化。当前对培训评估进行系统总结的模型中占主导地位的仍然是Ｋｉｒｋｐａｔｒｉｃｋ模型（柯式模型），该模型在１９９４年得到了进一步的完善，更加适应时代的要求，从而被全球广
ＤＯＩ：１０．３７６１／ｉ．ｉｓｓｎ．０２５４－１７６９．２０１０．０１．０２４
织绩效的提高程度。
此模型的优点在于层级划分上，依据行为学的研究结果，由表及里，由观念到行为，直至结果的变化规律来划分层级。对培训效果评估进行了较系统、完整的研究，说服力较强，能为今后开展培训提供参考。但正因为它是“事后评估”。所以不可避免地存在一些缺陷，如没有对培训需求及培训项目的设计开发进行有效的评估，无法提高本次培训的效果。
１．２
本课题为浙江省医药卫生科技计划基金项目（编号：２００８Ａ１２７）作者单位：３ｌ００３６杭州市杭州师范大学护理学院通讯作者：曹梅娟，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｍｊ８２８＠１２６．ｃｏｍ
饶艳华：女，本科，护师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｒａｏｙａｎｈｕａｌ９８１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ２００９—０４．１０收稿
ＣⅡ．Ｐ模型
ＣＩＰＰ模型是ＤａｎｉｅｌＳｔｕｆｆｉｅｂｅａｍ在教育领域研究成果的
基础上提出来的，ＣＩＰＰ是背景（Ｃｏｎｔｅｘｔｕａｌ）、投入（Ｉｎｐｕｔ）、过程（Ｐｒｏｃｅｓｓ）和产出（Ｐｒｏｄｕｃｔ）四部分的缩写ｊ在后来的著作中，Ｓｔｕｔｔｌｅｂｅａｍ指出，这４个过程可以分为形成性评估和总结
径的开发以及实施过程中发挥着重要的作用。护理人员作为多学科专业人员中的重要成员，要积极参与临床路径的开发和实践。临床路径是对大多数某一疾病或手术患者临床诊疗过程的梳理。可大大提高护理工作的效率，把更多的时间和精力用于疑难和危重病例。从历史上看，护理人员是临床路径最早的倡导者和实践者。
护理人员要做临床路径实施的协调者。护理人员与患者接触最密切，肩负着病情监护、各项检查和治疗的安排和协调、治疗与护理措施的实施，伴随患者从入院到出院全过程。国外许多医院均将受过专门培训的护士作为个案管理者，协调和监控临床路径实施的全过程，分析变异。相信随着我国临床路径开展的不断深入、护理人员整体素质及护理管理
水平的不断提高，护理人员在临床路径实施中会发挥更大的作用。
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２００９ｌ叫３１８１．ｈｉｍ卫生部＜临床路径管理指导原则（试行））．
（本文编辑刘晓联）
万方数据
临床路径的基本概念及其应用
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
李明子
北京市北京大学护理学院,100191中华护理杂志
CHINESE JOURNAL OF NURSING2010,45(1)7次
参考文献(4条)
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