医疗质量检查情况汇总分析
根据2012年7月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总：
一、2012年5月份归档病历评审：甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。
二、运行病历的检查：入院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。
三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。
四、已改进的医疗行为
1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。
2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。
3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。
4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。
五、存在的主要问题
1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至
用圆珠笔书写。
2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。
3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。
4、门诊病历多数没有书写。
5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。
6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。
7、病历中应有的授权委托书多数没有。
8、多数人工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。
9、个别医生的字体实在潦草，无法辩认。医生的字体需要改进，妇产科部分病历的书写字体还需要进一步正楷化。
10、五官科的病历书写字体、内容、格式都需要尽快改善提高。
11、护理记录仍然存在不完善、刮痕，涂改现象，甚至出现虚假数字。
12、各科室的院内感染，无菌操作需要进一步得到加强和改善，存在着较为严重的安全隐患。
六、改进的方法建议
1、对医务人员进行执业意识、执业责任、执业安全教育。有的工作缺陷不是技术水平及能力问题，而是主观意识，思想素质的问题，在思想上不重视，在行为上不踏实。
2、医教科组织相关人员进行规范病历、处方、门诊病历、留观病历书写的再培训。
3、加强各科室的整体责任感，让各科主任充分承担科室的领导职责，追究科主任的履职责任。
4、对存在的医疗缺陷问题督查办在全面进行督查的基础上，进一步加强的督促检查，并正面引导教育使之改进。
5、督查办将本月存在的医疗问题以书面的形式，名为“医疗质量改进的通知”下发到各科室或个人，要求尽快改进。
6、院领导对个别问题可以与个人进行交流沟通，进行相关职责教育，力求工作行为的改变，助推医疗质量督查工作的深入进行。