附件4：
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小餐饮经营许可申请书
名 称： 申 请 日期：年月日
小餐饮经营许可申请表
负责人情况登记表
委托书
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1.□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2.□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3.□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4.□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式： 移动电话：
负责人签字：
年 月 日
备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内
容自行填写。
小餐饮经营许可补证申请表
小餐饮经营许可注销申请表
小餐饮经营许可申请审核意见表
小餐饮经营许可领取情况登记表