美国的公共卫生管理体系
张丹
这次参加“都市计划培训”，在美国纽约州锡拉丘兹大学学习，并赴美国联邦、纽约州及相关郡考察社会事务管理。现就美国公共卫生体制及其经验借鉴作一论述。
一、美国公共卫生体系的行政架构
美国公共卫生体系包括国家、各州和地方的卫
特
区实践与理论
的主要政府机构。
（二）州立公共卫生机构
哥美国５０个州和五个特区（ＴＲＵＳＴ）（关岛、伦比亚特区、萨摩亚群岛、波多黎各和维尔京群岛）多设有州立卫生局或者州立卫生部，属于州长领导下的内阁行政办公室级别，有些州的州立卫生机构是一个行政职能更加宽泛的行政组织，某些社会事务也归其管辖。有１９个州将州立卫生局下设在某些行政机构之中。１９９０年，美国的２３个州开始设立州卫生委员会，负责向州政府和议会提供卫生政策咨询和建议。州立卫生局还保留对可能与环境因素有娱乐设施检查和疾病调查。关的食品安全检查、
（三）地方性公共卫生机构
据统计，全美大约有３０００个地方性公共卫生机构、卫生委员会和卫生部门，遍布各地的地方卫生组织是美国公共卫生体系的核心，是最重要的执行机构，它们与民众的直接联系最为密切，负责的公共卫生事务也最为具体。大多数地方性卫生机构负责地方的临床预防工作，包括人群免疫、儿童保健等，以及负责控制肺结核、ＨＩＶ咨询与检测服务、性病治疗饮用等，多数地方卫生机构还对餐馆卫生状况检查、水卫生控制和污水排放体系等进行干预管理，另外大多数地方公共卫生机构都建立了完善的传染病通报系统，有的地方卫生部门也负责当地卫生保健政策的制定。
二、美国公共卫生体系的主要职责
概括而言，美国公共卫生体系的职责有以下三个方面：
生行政与研究机构，训练有素的专家，缜密的疾病监控系统，装备精良的实验室，先进的电子信息系统，充足的治疗资源（例如充足的药品和疫苗），以及有效防治疾病传染扩散的工具（如隔离设施和能力）。
美国公共卫生体系由联邦政府、州及地方的三级公共卫生机构组成，国家级和大城市中的公共卫生机构只占大约４％的比例，其余都分布在中小城市、城镇和乡村。
（一）国家公共卫生机构
卫生与人类服务部ＨＨＳ是美国联邦政府主要的公共卫生执法机构，下设机构主要有国立卫生研究院（ＮＩＨ）、疾病控制与预防中心（ＣＤＣ）、卫生资源与服务管理局（ＨＲＳＡ）、印第安人卫生服务部（ＩＨＳ）、食品与药品监督管理局（ＦＤＡ）、有毒物质和疾病登记处（ＡＳＴＤＲ）以及滥用毒品与精神健康管理局（ＳＡＭＨＡ）。ＨＨＳ负责领导和规划全国的公共卫生事业，包括与其他立法部门一起修订国家公共卫生体系法案、编制年度卫生财政预算、组织协调医学和生命科学的基础与应用研究、在突发事件中指挥和协调科研部门、社会部门以及医院等公共卫生部门的反应和协作等方面的工作，是美国公共卫生的“司令部”。也是负责美国卫生保健及公共事业
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●学习借鉴
（一）定期评估公共卫生状况
定期、系统收集、筛选、分析和公布公众卫生健康间利益关系由政府平衡。通过所有这些领域中政府作用的有力实施，确保卫生服务的可及性、公平性，信息，包括健康状况、公众卫生需求、流行病以及其他卫生系统的运行效率很高。
健康问题的统计数字，并由此评估公共卫生状况。
（二）公共卫生筹资来源于政府预算
（二）参与制定公共卫生政策法规
即使在高度市场化的美国，由于公共卫生服务促进科学卫生知识在公共卫生决策和相关政策的特殊性质和内在规律，政府对公共卫生服务的参修订方面的应用，并制订完善的公共卫生政策服务与范围日益扩大，主导作用日益增强，主要体现在美于公众，所有的机构必须对公共卫生事业持有一种国政府预算在疾病预防控制、食品药品管理的卫生战略性的决策和管理意识。
筹资、服务组织和服务监管等方面发挥着重要的作（三）确保为公众提供切实到位的服务用。以传染病防控为主的公共卫生服务由各级政府按照达成的协议目标，为居民提供的必需的卫的卫生行政部门直接承担，相关资金也全部来自政生服务，主要包括：防御流行性疾病；工作场所、住府财政预算。
宅、
食品和用水的安全卫生；改善人们的卫生习惯；美国州政府的公共卫生局，主管以疾病控制和监测人群卫生状况；动员社会性组织参与公共卫生卫生监督为主的卫生保健行政和业务管理工作。例事务；对灾难性卫生事件快速有效的反应和应对；开如康州公共卫生局有８００多人，经费５０％来自联邦展科学研究；引导制定完善的卫生保健政策和相关政府，一年约１２００万美元，其中９００万元用于卫生计划。确保这些服务到位的方式有多种：一是鼓励防病，３００万元用于保健，另外５０％来自州政府和有其它的公共或私营机构承担；二是通过法规敦促相关捐赠。
关机构承担；三是由公共卫生机构直接执行。
（三）实行竞争、流动、开放的人事管理制度三、美国各级公共卫生机构的组织管理方式美国公共卫生机构的人事管理具有竞争、流动、美国的经济发展传统和有限政府治理理念，使开放的特点。人员招聘广泛引入竞争机制，以此提高美国联邦和地方政府把公共卫生服务看作是政府必人员的整体素质，人员聘用多采用合同制，提高了人须履行的职责和服务纳税人的重要手段。因此，美员流动性，促进公平竞争。由于这些机构为专业人才国联邦政府和地方政府都致力于促进公共卫生机构提供了更为自由、宽松的环境，因此吸引了大量优秀的发展。
的专业人才。
（一）政府确定各级公共卫生机构的合理布局各级公共卫生机构施行严格的分工制度。例如与发展规模
美国国立卫生研究院（ＮＩＨ），领导层将主要精力集美国公共卫生体系由联邦政府、各个州以及地中在选择并确立项目和课题，直接组织、管理并监督方性的公共卫生机构三级行政机构组成，可见全美项目和课题的进展，激励研究人员，很少干预具体的公共卫生体系都是政府举办的公共机构。在哪里举研究。他们更注重对外联系，找项目，协调项目官员，办医疗卫生服务机构、办什么样（规模、服务内容）管理和组织研究队伍开展项目和课题研究。而基层的机构、以及设备配备等都是由政府进行投入并决研究人员则根据其研究工作的进展和领导的选题提定资产处置。除此之外，每年培养多少医科学生，也出项目建议书，由专家组对其进行评议，ＮＩＨ负责人由政府统一规划。
根据评议结果和经费情况决定该项目是否立项和经在公共卫生事业发展的各个环节，美国政府的费多少。
主导作用都非常突出：公共卫生服务由政府直接组（四）财务管理具有一定的自主权和很高的透织；在一般医疗领域，服务体系布局由政府规划并且明度
大部分基本建设由政府直接投入；社会保险筹资由在财务管理上，多数公共卫生机构工作的核心政府组织；特殊人群的医疗费用由政府承担；医疗机是制定一个战略性预算，其预算的一般程序是：由部构行为及服务质量由政府严格监管；不同利益群体
门提预算，报主管审批，然后由部门负责人具体实
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●学习借鉴
施。项目经费的节余部分不能分配，但是可以跨财政年度使用，而且只能用于项目。另外，为了保证经费的有效使用，许多公共卫生机构采取财务公开制度，让其接受政府有关部门的监督，同时向社会公开，接受监督。政府对业务活动实施监管，并定期进行绩效考评，绩效考评结果作为各级政府批准公共卫生机构经费预算的重要依据。
四、对我们的启示
（一）强化政府在公共卫生资源配置中的基础性作用
从国内的现实看，目前医疗卫生领域存在诸多问题，医疗卫生服务的可及性、公平性近年来大幅度降低，卫生投入的宏观绩效也大幅度降低。导致这种局面的最重要原因就是政府职能的弱化。所以，必须充分认识医疗卫生的特殊性，全面强化政府在规划、投入、监管等各个环节的责任，强化政府在公共卫生资源配置中的基础性作用，包括：强化区域布局规划，尽可能做到不同区域之间卫生服务能力的平衡发展；在层级布局上，通过综合性手段，突出基
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建布局合理的公共卫生服务网络；调整布局结构，实现区域内合理布局；政府确定社区卫生服务机构的布局和服务内容，并明确为基层公共卫生机构；对设备、药品等实施政府统一采购、统一配送；实施以市区为主的管理体制。
（五）形成不同医疗卫生服务机构之间的协作关系
在公共卫生问题上，公共卫生机构之间、各医疗卫生机构之间必须形成有效协作，各司其职，专门公共卫生机构负责统筹协调，并形成有效的信息沟通机制。
为了消除公共卫生系统和医疗服务系统之间合作的障碍，两个系统的末端应当采取合一的体制。由基层单一机构提供综合性服务，防控结合，不仅能够大大提高医疗卫生干预的绩效，而且与二元体系并存相比较，还可以大大降低组织与运营成本。计划经济时期，中国医疗卫生事业之所以能够取得世界瞩目的保健、治疗于一体的基层医疗卫生服务成就，集预防、网络功不可没。这一历史经验值得认真吸取。中层以上的医疗服务体系可以单独设立，但分工不能分家。各级医院都必须承担医疗卫生（包括传染病）信息收防控能力建设、健康知识传播、传染性疾病早期干集、
预等公共卫生职责。这些都要通过有效的制度设计，并在人员和财务的具体安排上予以保证。
（六）公共卫生体系建设必须以有效制度设计确保其社会公益目标的实现
在医疗卫生事业发展中，医疗服务机构及从业人员行为目标和行为方式可以说具有决定性作用。虽然美国是高度市场化国家，但其专业公共卫生机构仍然采取以公立机构和非营利机构为主的体制，这些机构都不以营利为目标。除机构的目标定位外，有关机构的人员收入也普遍采取固定工资制度，与职位相关，但与服务收入无关。之所以如此，核心就是要避免医疗服务机构的营利冲动以及由此可能导致的公众利益和机构利益冲突，确保公益目标实现。近些年来，受多种因素的影响，国内公共卫生机构对营利目标的追求日益强化。虽然带来了医疗服务机构和从业人员积极性的提高，但同时也带来了不少机构和人员为追逐小群体及个人利益而损害公众利益的问题。这是影响我国医疗卫生事业健康发展的重大问题，必须予以解决。从美国以及其他有关国家
层卫生事业发展；对设备配备等进行管制；对部分特殊服务可以放开，但也必须进行监管。这是我国卫生事业走出困境的关键。
（二）明确政府在各级公共卫生机构投入中的主导作用
政府确定公共卫生机构布局和服务内容，并明确机构为公立机构；政府确保投入，原则上所有服务都免费，特定项目收入政府定价，并实施收支两条线管理；人员为公职人员，全面引入竞争性人事制度；实施以岗位职级为基础的薪酬制度；强化政府对有关机构的监管、绩效评估与问责；中央与省级政府负责投入、管理。
（三）调整公共卫生体系的组织方式和运行机制调整行政管理体制，整合资源，构建垂直公共卫生防控体系；调整不同层级公共卫生机构之间的关系，从目前属地化管理改为双重管理；整合隶属不同部门的公共卫生资源；明确界定专门公共卫生机构职能和业务活动范围；基本职能是提供面向群体的公共卫生服务；不得再从事一般医疗服务。
（四）完善社区卫生服务机构的组织和管理方式整合隶属于不同部门的公共卫生服务资源，构
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●学习借鉴
的经验看，要想真正解决这一问题，关键在于制度设广泛的公众参与，各个群体的利益都能够得到比较计。在机构建设方面，必须坚持公立机构的主导地充分的表达，利益关系也能够大致实现平衡。在具体位，同时通过有效的支持和约束手段，确保其公益目的政策形成过程中，非常注重科学决策，通常是提出标。在分配制度方面，一定要切断服务收入和个人多种可能的解决方案，充分比较，充分讨论，发现问收入的联系。
题及时纠正。毫无疑问，这虽然不能保证最优的选（七）有关改革必须充分考虑各种利益关系的择，但至少可以在一定程度上避免错误或不当的选平衡
择。相比之下，我国一些领域的改革之所以出现问任何改革，其实质都是利益关系的调整。可持续题，就是未能充分考虑各方面的利益，未能实行公众的且可被公众接受的改革必须考虑利益关系的平参与以及缺少科学的决策。
衡。从美国的经验看，其所有政策的形成及调整，都是在相关各方充分协商和讨论的基础上完成的，有
（作者：深圳市卫生局副局长）
③③③③③③③③③③③③③③③③③③③③③③③
（上接第17页）（特别是台湾地区）创新资源，聚深港在共建前海现代服务业示范区时，有必要参照集海外留学人员，把前海地区建设成为华人硅谷，使“自由贸易区”、“共同市场”、“经济同盟”等区域
其成为全球华人创新创业创富平台；四是以开放姿合作模式，进而形成在
“一国两制”下具有粤港澳、态加入全球创新体系中，积极引入全球创新资源，使深港特色并与中国发展道路相适应的混合型一体化前海地区成为全球创新体系中集创新人才、创新活合作模式。
动和创新成果于一体的重要节点，在全球创新链体上发挥重要作用和重大影响。
注释：
五、不断创新合作机制，探索制度安排优化路径
①深圳香港拟共建现代服务业示范区，
《21世着眼于体制机制创新，为
“一国两制”条件下的纪经济报道》
2009年6月4日。区域一体化合作探索制度创新路径。前海地区位处②前海将建深港现代服务业合作示范区，
《深粤港澳特别合作区的心腹地区和核心区域，作为连
圳特区报》2009年6月12日。
接粤港澳及深港两地的重要空间和集中体现
“一国③樊纲等著
《中国经济特区研究》，中国经济两制”
双向优势的制度高地，具有十分重要的战略出版社，
2009年。价值。通过在前海地区开发中大胆创新合作体制与
④参见谭刚、
张玉阁等著《港深都会：从理念到机制，力争构造符合
“一国两制”要求、与中国模式行动》
，中国经济出版社，2009年。或中国道路相适应、具有中国特色的区域合作新模式，从而使前海地区真正成为粤港澳特别合作试验参考文献：
区、深港紧密合作示范区，成为粤港澳特别合作和①深圳市规划局编
《建设可持续发展的全球先深港紧密合作的突破口，珠三角世界级都会区和深锋城市———
深圳2030城市发展策略》，中国建筑工港国际都会的启动项目，成为粤港澳特别合作和深业出版社，2007年；《深圳市城市总体规划
港紧密合作的展示空间。
（2007-2020）》，http://www.szplan.gov.cn/main/zg－
———逐渐探索和形成一个统一的区域经济共同ca/crow.html。
体，在区域内逐渐形成共同利益机制、资源配置机制②国务院批准设立深圳前海湾保税港区，
《深和经济运作机制，要从单一的产品合作、产业转移和
圳特区报》
2008年10月28日。要素流动，向跨境服务、
跨境城市运作体系、经济运③特区扩容年内报批，
《南方日报》2009年6作机制、管理制度与体制、政策体系扩展。
月30日C01版。
———
探索“一国两制”下适应粤港澳和深港关系的合作路径，形成符合各自特点的合作模式。根据粤港澳特别是深港合作的实际进程和演进趋势，
（作者：深圳社会主义学院副院长、研究员）
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