护理文件书写质量标准

护理文件书写质量标准

护理文件的书写要求原则及保管：

1、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医用术语应用确切。

2、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。

3、楣栏、页码填写完整，记录者签全名，以示负责。

4、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨水书写。

5、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。

6、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、体温单、护理记录单、手术记录单按“病历规范”要求书写。

8、整体护理文件按其要求书写。

9、文件书写规范合格率≥95%。

10、计算方法：

文件书写规范合格率=被检查合格人数÷被检查人数×100% （合格分为80分）