肾衰竭血液透析适应证及禁忌证
一、慢性肾衰竭(简称CRF，下同)血液透析适应证
一般在病人肌酐清除率(简称Ccr，下同)降至l0ml/min左右时即应开始进行血液透析，糖尿病病人宜适当提早，当Ccr小于l5 ml/ min时开始透析。其它的参考指标为：
1、血尿素氮≥28.6mmol/L (80mg/ dl)。 2、血肌酐≥707.2µmol/L(8 mg/ dl)。 3、高钾血症K≥6.5 mmol/L。
4、代谢性酸中毒HCO3≤16.74 mmol/L。
5、有明显水潴留体征(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭)。 6、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。 二、急性肾衰竭血液透析适应证 基本同CRF。
急性肾衰竭诊断确立，少尿或无尿二天以上;血肌酐≥442µmol/L (5 mg/ dl);或存在高分解代谢(每日血尿素氮上升l0mmol/L以上，血肌酐上升177µmol/L以上或血钾上升1~2mmol/L以上)。
三、血液透析相对禁忌证
1、休克或收缩压低于10.7kPa(80mmHg)者。 2、有严重出血或出血倾向者。
3、严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。 4、严重感染如败血症，或有血源性传染病者。 5、不合作的病人。
对上述情况的病人进行血液透析具有相当的风险，原则上不予透析;如病人不进行透析将加重尿毒症，即刻有生命危险，则由透析医师决定是否进行透析。
血液透析治疗程序及监测
一、新病人血液透析前准备
新病人首次血液透析前需建立血管通路(动静脉内瘘，中心静脉留置导管等)，对病人和家属进行相关事项告知，并签署血液透析医疗风险细情同意书(见附件六、七)。
二、每次血液透析治疗程序及质控要求 (一)血液透析开始程序
1、开机原则:先开水源，后开电源。
2、连接、安装并预充透析器和透析管路 (对复用的透析器和透析管路应查对消毒日期、病人姓名)。
3、调节透析机各项报警指标的范围。 4、准备好病人的动静脉血管通路。
5、透析前应了解病人的病史、病情，以及血管通路是否通畅，抗凝剂使用情况，有无并发症等，特别注意心、肺功能及有无出血情况，并作必要的体检(如体重、血压、脉搏、体温等)。
(1)体重:透析前体重应与病人上次透析后体重和干体重比较,了解透析间期体重增加程度，以确定透析的超滤量。
(2)血压:通常上午透析的高血压病人，停服早晨一次的降压药;下午透析的病人，停服中午一次的降压药;但如个别病人在停止降压药物后发生严重血压上升，则不能停药。
(3)体温:透析前发热者应仔细寻找感染灶，要特别注意血管通路有无感染的征象。
(二)血液透析治疗程序
1、将病人动静脉血路与透析器动静脉血路连接，开始透析。 2、按医嘱确定病人的透析处方
(1)血流量:根据病人血液通路、心功能情况及透析要求，由慢到快地调节病人血流量，一般为200ml/min~300ml/min。 (2)透析液流量:一般为500ml/min。 (3)肝素抗凝剂量:(详见第四章)。
(4)确定超滤量:根据体重改变、临床症状和体征。
(5)确定超滤率;根据病人所需超滤量、透析时间和静脉压。 (三)血液透析治疗中监测要求
1、关注透析机上的各项报警指标，及时纠正各种异常情况，使治疗顺利进行。
(1)血液透析管路监视系统的监测:包括静脉压及动脉压监测,如发生异常应及时寻找原因，给予处理。 (2)透析液监测系统的管理。
a.透析液浓度:透析液浓度一般超过设定电导值±3%~5%机器就会报警。 b.透析液的温度控制装置。
c.漏血检测器:当有血液渗入透析液区，检测器就会发出漏血警报。 d.透析液负压监测。
e.透析液的流量监测。 (3)抗凝情况监测。
2、及时发现并处理治疗中的各种并发症。 3、透析中病人生命体征监测
(1)通常透析中每小时测一次血压和脉搏，密切观察血压变化。因低血压症状因人而异，甚至无先兆症状而血压已降到危险水平。
(2)密切注意病人神智情况，有无恶心、呕吐、心慌及心绞痛等状况，有无发冷、发热等致热源反应等。 4、及时、完整作好透析记录。 (四)血液透析结束程序
1、透析结束前0.5-1小时停用肝素(根据肝素给药方案)，并继续对透析机上各种参数进行监测。
2、关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道动脉端夹紧，拔出动脉端穿刺针头接上生理盐水，开启血泵，泵入生理盐水约500ml左右，将透析器及透析管路中血液返回病人体内(一般不推荐用空气回血)，关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道静脉端夹紧，拔出穿刺针头。
3、回血结束，拔出穿刺针，并立刻压迫止血5~10分钟，压力要适中，要既不完全阻断血流而又不使其出血。
4、将复用的透析器和透析管路送复用室处理(见附件三)，将不复用的透析器和透析管路进行毁形消毒后按规定程序处理。 5、相应监测要求
(1)测体温、血压、心率，并作好记录。 (2)结束时应注意透析后体重是否达目标值。 (五)血液透析结束后冲洗、消毒等程序
1、将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。
2、透析机的冲洗和消毒:吸反渗水→吸入柠檬酸→反渗水→次氯酸钠→冲洗→关机。
3、关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。
4、作好床单、床位的处理及消毒、血液透析室环境和空气消毒、废弃的透析用品及其他医疗用品的消毒。
5、应每周用福尔马林消毒透析机一次。
(六)血液透析结束后病人管理
1、测病人血液透析后体重，并作好相关记录。
2、指导病人的饮食、日常生活和自我管理，告知病人或家属注意事项，通知下次透析时间，完成其他治疗。
三、血液透析前后血液生化监测及透析效能测定
透析前血标本应从穿刺处取得，注意避免肝素稀释标本。透析后的血标本一般应从血路动脉端取，取样时必须排去针头与管路死腔中的血液。 监测指标及频率:
1、根据病人情况可3–6个月测定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性评估。 2、每月测定血常规。
3、每3个月测定PTH、血钙、血磷、血气、电解质一次，有特殊情况随时测定。
4、每6个月测定肝功能及肝炎标志物1次。
血液透析的抗凝及抗凝剂的选用
一、血液透析的抗凝监测指标 1、实验室监测
常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。
血液透析时的凝血时间目标值
1、临床监测
临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。 二、血液透析的抗凝方法
(一)一般采用普通肝素常规抗凝法 1、凝血时间目标值
(1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。
(2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。 2、肝素给药方案 (1)持续给药法
a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。 b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。 c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。 d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。 (2)间歇给药法
a．首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。
b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。 c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。
(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。其他还有低分子肝素抗凝等方法。
血液透析时严重并发症的紧急处理
概念：指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。
一、 失衡综合征：透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。 1、 原因：透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素及其他物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅压升高。
2、 临床表现：轻者主要为头昏、头痛、恶心、呕吐，重者可有肌肉阵挛、意识障碍，甚至死亡。 3、 防治：
1）首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜；
2）提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L； 3）50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴； 4）对症处理。
二、 心血管并发症：发生率、死亡率高，处理困难 1、 低血压：常见，发生率30%左右； 1） 常见原因：
①有效血容量减少：超滤过多过快、透析液钠浓度偏低、贫血、低蛋白血症； ②血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、血管硬化、透析液温度过高； ③心脏功能减退：心衰、心率失常、尿毒症性植物神经病变、冠心病、心肌病、β-受体阻滞剂的使用、心肌淀粉样变。 2） 不常见的原因： a、心包填塞：如心包炎； b、心肌梗塞； c、出血； d、败血症； e、过敏、溶血； f、空气栓塞。 3） 防治：
a、适当的超滤：每次超滤
b、透析液钠水平不应低于血钠水平，必要时使用可调钠透析； c、有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析后再使用； d、治疗则可使用血浆、人血红蛋白，补充等渗或高渗液体； e、必要时用升压药及缩血管药； f、低温透析。
2、 心力衰竭：透析过程中发生心衰少见 (1) 原因： a、高血压 b、心脏扩大、心肌肥厚 c、重度贫血 d、急性心梗
(2) 防治: a、高血容量:单纯超滤 1.2-2.0L/小时， b、非容量负荷过重者：中止透析
3、 心包炎：这里指透析中突然发生，而非一般尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死
（1）、原因：原发病+肝素化 （2）、治疗：a、终止血透 b、心包穿刺 c、转腹膜透析
4、 高血压：这里指透析中发生的血压升高，而非尿毒症病人原有的高血压。 （1） 原因：
a、 透析液钠浓度较高； b、 失衡综合征颅内压升高； c、 EPO使用贫血纠正后； d、 精神紧张、焦虑；
e、 水处理故障而致硬水综合症； f、 超滤后引起肾素水平升高； （2）、防治： a、 患者限钠摄入；
b、 透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于140mmol/L； c、 调整超滤，必要时可行单纯超滤 d、 药物治疗：同一般高血压治疗 5、 脑出血 （1） 原因：
a、 长期高血压、血管硬化
b、 血压控制不好 （2） 防治：
a、 积极有效地控制透析间期的高血压；
b、 调整超滤量及减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者； 6、 严重心律失常：多为传导阻滞，严重者可有心跳骤停 （1）、原因：高钾血症、心梗等 （2）、防治：
a、 纠正酸中毒：补5%碳酸氢钠溶液 b、 补充钙剂拮抗：10%葡萄糖酸钙静注 7、 心搏骤停 （1） 原因： a、 高钾血症 b、 心包填塞
c、 严重低血压无法纠正
d、 心力衰竭、急性肺水肿、心肌梗塞 e、 脑出血、脑疝 f、 空气栓塞 （2）、防治：
a、 加强观察，原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意； b、 发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治；
三、 透析器首次使用综合征：血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群 1、原因：
a、 第I型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏 b、 第II型：非特异型-原因不明 2、临床表现：
a、 第I型：透析后数分钟-30分钟内发生，呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻；
b、 第II型：透析后数分钟--1小时内发生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重；
（3）、防治：
a、 新透析器使用前用生理盐水充分冲洗，有病史者改用γ射线消毒透析器； b、 发生后轻者可用皮质激素静注及使用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析； c、 第II型者多可自行缓解；
四、 急性溶血：较少见
（1）、原因：a、透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低 b、水处理机故障致透析用水中氯胺过高 c、输入不相容血型或抗体的血液 d、透析膜破裂
(2) 、临床表现：呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降
（3）、防治：a、停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输 b、去除病因 c、静注皮质激素
d、补生理盐水，输洗涤红细胞 e、必要时行血浆置换治疗
五、 出血
（1）、a、原发病：多发性骨髓病，S.L.E，高血压 b、肝素化
（2）、临床表现：消化道、皮肤黏膜、心包、颅内等出血 （3）、防治：a、原发病的治疗
b、中和肝素：鱼精蛋白静注，按1：2给药 c、使用低分子肝素或无肝素透析
六、 空气栓塞
（1）、原因：a、多为透析机空气检测故障，且在泵前输注液体或输血，而液体或血液已输注完毕时 b、透析结束时回血不慎
（2）、临床表现：a、有上述原因存在 b、轻者无特殊意义
c、重者呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停 -------体静脉系统，也可有脑梗塞的表现-----脑静脉系统
（3）、防治：a、加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态； b、发生后立即阻断静脉回流，吸纯氧，患者取左侧卧位，且头低脚高，严重者可行心房穿刺抽气；
七、 发热
（1）、原因：a、感染性：系由透析器具/透析液被病原体污染引起；
b、非感染性：较常见，多为残余消毒液（福尔马林）或变性蛋白残留等引起，少数有透析温度过高，输血反应，超滤过多； （2）、临床表现：
感染性：畏寒、发热症状重，持续时间长，一般发生于透析后1小时以上； 非感染性：一般出现于透析开始后1小时内，经处理后缓解较快；
（3）、防治：a、复用透析器及管路严格消毒，按程序进行，使用前冲洗充分； b、严格无菌技术，恰当设定透析液温度；
c、发生后要先明确原因，若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗；
d、 确定为感染性发热，则立即停止透析，透析器引出液或排除的血液行细菌培养，并行抗感染治疗； e、 对症处理；
八、 肌肉痛性痉挛 （1）、原因：确切原因不明
a、 不恰当的超滤过快、过多，透析后低于干体重；
b、 低钠透析（透析液钠浓度
（2）、临床表现：下肢多见，表现为肌肉组织痛性痉挛 （3）、防治：a、及时变换体位 b、调整超滤率，降低血流率
c、补充高渗液体（10%NaCl，50%GS） d、局部按摩及热敷
九、 腹痛
（1）、原因：a、快速或过度超滤后致消化道缺血； b、其他疾病存在：胆囊炎/胰腺炎、消化性溃疡等； (2) 、防治：a、有上述病变者对症治疗 b、血压下降则予补液、腹部热敷
透析意外的预防和处理
一、血液透析管路脱落
接管松脱会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接头处。固定管路时，应留有给病人活动的余地。
二、透析膜破裂
1、处理原则:透析膜一旦破裂导致透析器漏血，需立即更换新透析器或终止血液透析。
2、预防措施:严格遵守透析器加压试验常规操作，密切注意透析管道的通畅度，常可防止或降低透析申透析膜破裂的发生率。
三、管道或透析器内凝血
1、病人低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中纤维素析出，渐渐发生血液凝固。有时凝血起因于动静脉瘘的阻塞等。
2、处理原则:发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。
规律性血液透析频率及时间
规律性血液透析频率及时间取决于病人残余肾功能、身高、体重和营养等因
素，也与血流量、透析液流量及选用透析器的清除率有关。
一、为达到充分透析，透析方案中每次透析的尿素清除率(Kt/V，下同)应达1.2~1.3或尿素下降率(URR，下同)达65~70%。 二、透析方案
1、原则上每周2次透析。
为保证透析的充分性，每次血液透析时间应不少于5小时。
残余肾功能>5ml/min、身材小的血液透析病人的每次透析时间可适当缩短。 2、部分病人因身体状况等特殊原因难以维持5小时透析的，可适当缩短每次透析时间，并相应增加透析次数，但应在病史中做好相应的分析和记录。
血液透析充分性标准及其测定
一、血液透析充分性标准
血液透析充分性不仅强调单次透析的效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估下列10项指标: 1、病人自我感觉良好。
2、病人透析后体重达到干体重。
3、血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。 4、水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。 5、酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。 6、血清白蛋白>35g/L。 7、血色素维持在100g/L左右。 8、肾性骨病轻微。
9、周围神经传导速度和脑电图正常。
10、Kt/V达l.2~1.3，URR达65~70%，标准化蛋白氮出现率(nPNA)达
1.0g/kg·d。 二、血液透析充分性评估方法 1、临床评价
病人每次接受血液透析治疗前，医生应询间病人症状、了解饮食情况、测量血压及称量病人体重，并根据临床需要进行适当处理。 2、通过测定尿素氮评估血液透析充分性
URR计算公式为URR=l00*(l-Ct/Co)，公式中Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。
Kt/V计算公式为Kt/V=-ln(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W，公式中ln为自然对数，R为透析后BUN/透析前BUN值，t为透析治疗时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体重(kg)。
为了准确地测定血液透析充分性指标，采集血标本方法必须正确。应在同一次血液透析前后采集血标本，实验室也应在同一批检测BUN浓度。透析前血标本应在进针后立即从接管采集，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出l0ml血液，再收集血标本，以免生理盐水和肝素影响。透析结束时，将超滤率设置为零，血流量先减至50～100ml/min，然后停泵10秒钟后，再从动脉端管路采血3ml，以免过高估计透析的充分性。
血液透析用水质量控制
一、透析用水的标准
未处理的市政用水含有颗粒杂质及无机、有机溶解物。和饮用水标准相比，透析用水有更严格的化学和微生物学标准。目前国外一般参照美国AAMI和欧洲药典制定的透析用水化学标准。上海市卫生局印发的《透析器、透析管路重复使用方法和质控标准》(沪卫医政[2001]187号，见附件三)明确了透析用水的标准。 二、水处理设备
常用的水处理设备可分为三大类:
1、前处理，包括过滤、软化、活性碳吸附、微滤器吸附等。 2、主处理，包括单级或多级反渗透、去离子树脂等。 3、后处理，包括储水箱、微滤器、紫外线消毒和超滤器等。 三、水处理系统的维护和水质监测
定期检查和维护水处理的各个环节正常运行属日常基本工作范畴。 1、系统消毒
水处理系统中易于发生细菌繁殖，尤多见于滤器、活性碳、软化器和去离子树脂等部位。活性碳吸附之前的前级处理消毒可采用加氯的方法，浓度以0.3mg/L为宜。主处理和后处理的消毒应根据生产厂商的要求进行，常用甲醛和过氧乙酸消毒，一般每月1次，夏季15一20天1次。内置于透析机内的滤器在每次透析结束后与透析机同时消毒。 2、滤器和树脂的维护
为防止细菌繁殖和杂质堵塞，滤器(砂滤、碳滤)和树脂应定期反冲。砂滤可每日或隔日反冲，每次15~30分钟，依水质优劣和用水量大小而定;活性碳无法通过冲洗再生(冲洗只能清除其中生长的细菌)，一般每月冲洗1次即可，但如每毫升菌落计数超过200个，则应增加冲洗次数。检测活性碳吸附效果的主要方法是测定水中的含氯量，如净化水中含氯量超标(软水处，净化水的氯≥0.5mg/l)，必须立即更换活性碳;软化罐中的离子交换树脂应每日再生，再生盐罐定期加盐，使盐液始终处于饱和状态(盐平面不低于液体平面的1/2处)。
血液透析停止一周后，应充分冲洗，冲洗水应丢弃。停止使用6个月后应更
换其中的树脂。 3、生物膜(Biofilm)
生物膜常见于储水箱、管路、水处理设备和透析机的缝隙及拐角处。由于生物膜一旦形成后极难去除，故重在预防，应尽量避免在水处理设备内出现下列情况:水流停滞，低切应率，管路死腔或盲端，器材表面不平，形成锐角弯曲等。 去垢剂可能对去除生物膜有效，也可试用次氯酸、氢氧化钠、过氧乙酸等。 4、透析用水化学质量的控制
定期检测水处理设备的功能，并监测透析用水的化学和微生物学质量为保证高质量水质的前提。上述工作应有专人负责，定期记录，并作为血透室日常工作流程的主要组成部分(质控标准详见附件三)。 5、透析用水微生物学质量的控制
透析用水和透析液应每月检测1次。常采用克隆形成单位数和内毒素含量测定两种方法评价透析用水和透析液的微生物学检查（质控标准详见附件三）。