．２２６．
中国心血管病研究２００９年３月第７卷第３期
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌ
ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａｒｃｈ，Ｍａｒｃｈ
２００９，ｙ。Ｌ７，Ｎｏ．３
顽固性心衰治疗进展
李新建靳维华张斌
作者单位：１０００４９北京市，辽宁医学院校外培养基地航天中心医院心内科
【关键词】心力衰竭；血液超滤；心脏再同步治疗；移植
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｂｌｏｏｄｕｌｔｒａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ；Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５３０１．２００９．０３．０２５
中图分类号Ｒ５４１．６文献标识码Ａ文章编号１６７２—５３０１（２００９）０３—０２２６－０４
速而且效果确切，所有症状的心衰患者均需使用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ
ｚｙｍｅ
ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ
ｅｎ—
慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病最终的归宿，死亡率高…。各种心血管疾病一旦发展到心力衰竭阶段，多种病因和病理生理机制交错在一起，将极大增加诊治难度。心衰患者经“传统”疗法即强心（西地兰等）、利尿（速尿等）、扩张血管（硝普钠等）等综合治疗后，病情不见好转，心功能仍处于Ⅲ～Ⅳ级（ＮＹＨＡ分级），称为顽固性心衰。其预后差，病情可迅速恶化，传统内科药物治疗极为困难。近年来，基础学科的发展及一些大型临床试验的结果不但使我们进一步了解了心衰的病理生理机制，而且也使心衰治疗的概念发生了根本性的变化。１顽固性心衰的疗效标准
１．１显效水肿全部消退，肝脏缩小＞２ｃｍ，颈静脉怒张消失，双肺湿哕音明显减弱或消失，呼吸困难症状消失，能平卧入眠，心功能改善Ⅱ级以上。
１．２有效：水肿减轻或消退，肝脏缩ｔＪ、＜２ｃｍ，颈静脉怒张减轻，双肺湿哕音减少，呼吸困难症状改善，能侧卧入眠，心功能Ｉ～Ⅱ级。
１．３无效心功能无改善，上述症状无好转。２基础药物治疗２．１老三联药物疗法
“强心、利尿、扩血管”的三联疗法
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＡＣＥＩ）用于心力衰竭，可使具有血管扩张作用
的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用：ＡＣＥＩ除了发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑…，以达到维护心肌功能、推迟心力衰竭的进展、降低远期死亡率的目的…。目前ＡＣＥＩ已成为治疗心衰和预防其继续发展的基础药物之一，是标准治疗的根本。部分患者应用ＡＣＥＩ产生顽固性咳嗽而不能耐受，血管紧张素Ⅱ（ＡＴＩＩ）受体阻滞剂可作为二线药物替代应用。醛崮酮是肾素一血管紧张素系统的一个组成部分，其作用常被忽视。然而醛固酮的作用可能非常重要，因为ＡＣＥＩ治疗２～３个月后就会出现醛固酮水平的“逃逸”，也就是血醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。醛固酮除了引起水钠潴留以外，有独立于血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和相加于ＡＴⅡ对心肌重塑的不良作用。大量循证【４】医学证据表明，ＡＣＥＩ、Ｂ受体阻滞剂、螺内酯为核心的“神经内分泌拮抗’’药物，能显著改善心衰患者症状，降低住院率和病死率。
他汀类药物可以阻断ＨＭＧＣｏＡ转变为甲羟戊酸（胆固醇合成的主要前体），从而显著减少胆固醇的合成。此外，他汀类药物有改善内皮功能失调、抑制内皮间黏附、稳定易损斑块、抗炎症、抗氧化和抗栓作用。早期研究发现，他汀类药物对心衰患者有益，特别是对缺血性心衰患者，他汀类药物可以降低死亡率…。
当Ｂ受体阻滞剂首次进入医学实践中的时候，医生们被忠告：Ｂ受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭；认为随着Ｂ受体阻滞剂的短期治疗，心衰的临床症状会加重、恶化。但是，２０世纪８０年代以来不少学者在严密观察下审慎地进行了Ｂ受体阻滞剂治疗心衰的临床验证，其中
一直被认为是心衰的基础治疗。传统的观点认为，心衰是心肌收缩力下降、心排血量不能满足机体代谢的需要，导致器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的综合征，这主要是从血流动力学方面评价定义心衰的。现在认识到血液动力学改变只是心衰病理生理的一个方面，功能、结构、生物学的改变共同参与了心衰的发生、发展。２．２新的常规药物治疗利尿剂到目前仍然是治疗心衰的基础，其临床效果早被肯定，但对死亡率的影响尚缺乏大规模的临床试验。利尿剂在心衰中的作用不仅是减轻心脏前负荷，还可以改善血流动力学。利尿剂缓解心衰症状最为迅
万方数据
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Ｃｈｉｎｅ５ｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆＣａｚｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅ饿＾，Ｍａｒｃｈ２００９，％１．７，Ｎｏ．３
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一项较大规模的临床试验（ＭＥＲＩＴ—ＨＦ）应用美托洛尔治疗缺血性或非缺血性心肌病心衰。其结果证实，与对照组相比，患者不仅可以耐受用药，还可明显提高运动耐量，降低死亡率。大规模临床试验的结果也证实了这一点。但Ｂ受体阻滞剂不能用于“抢救”急性心衰患者，包括顽固性心衰需静脉给药者１６】。
地高辛是传统的正性肌力药，主要是增强钙离子内流，加强心肌收缩力，通过迷走神经亢进使心率减慢以改善心功能，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点。加用地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，从而对心衰发挥有利的治疗作用。但观察终期的生存率，地高辛组与对照组之间差别无统计学意义。３血液超滤治疗
血液超滤治疗（ｂｌｏｏｄ
ｕｌｔｒａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ
ｔｈｅｒａｐｙ，ＢＵＴ）是一种
运用对流的原理，利用血泵式人体动静脉压力阶差，通过微孔过滤器清除血液中的水分、血浆和小分子溶质的治疗手段，悬浮的固体和大分子溶质不能被清除，而电解质以相同的浓度被清除，因此，ＢＵＴ不会导致电解质改变。ＢＵＴ清除的液体量也是可预测的，且依从性好，通过仪器程序设置即可达到清除多余液体的目的。与ＢＵＴ不同，血液透析前需要提前配制透析液，以便产生浓度阶差，可透析的物质从血液弥散至透析液，直到两种液体建立平衡为止，从而达到清除血液中不需要物质的目的。因此，ＢＵＴ并不是血液透析的一种替代方式。ＢＵＴ通过对流方式清除血浆多余水分，在治疗水肿中起了主要的作用。
研究显示【７】，利尿剂去除低渗液体，而超滤去除等渗液体。超滤清除更多的钠盐是其取得更好疗效的有利因素之一，而且可避免电解质失衡，往往对原发性利尿剂抵抗的心衰患者或者顽固性心衰患者取得奇效。ＥｕＰＨＯＲＩＡ…是一项单中心试验，其结果显示，超滤后的患者临床症状改善十分明显。
血液超滤缺点是费用相当高，且该技术需要完全的肝素抗凝治疗，对伴有出血性疾患的患者应用仍然受到限制；外周静脉通路也并非适合所有患者，部分患者往往需要在术中改变静脉入路，这也容易促使滤器周围形成血栓。
随新一代血液超滤仪器的问世，该技术的前景会是光明的，也将成为更具有吸引力的选择…。未来的试验需要证实血液超滤是否保持长期有益的效果，以便制订合适的方案，使具有液体潴留的心力衰竭治疗取得更加突破性的进展。４心脏再同步治疗
心脏再同步治疗（ｃａｒｄｉａｃ
ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ
ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）能够有效地改善顽固性心衰患者的心室传导和（或）室内传导，从而改善患者的心脏功能和症状１１０吨】。ＣＲＴ通过调整适时的房室传导间期达到房室运动的协调，并最大限度地减
万方数据
少二尖瓣反流；通过改善左、右心室的协调运动来改善血流动力学，从而改善心功能。ＣＲＴ能改善左束支传导阻滞导致的左、右心室失同步收缩和左心室不协调运动。一些试验已经表明，ＣＲＴ能改善严重心衰患者的生活质量和６ｍｉｎ步行距离。ＣＲＴ治疗减轻了患者症状，提高了运动能力，改善了心脏功能１１３，１４］。已确定ＣＲＴ可以治疗４种电机械异常：①房室延迟；②室间延迟；③室内延迟；④腔壁延迟。缩短或者优化房室间期对于侧壁一间隔壁收缩的再同步化十分重要，并通过消除舒张晚期房室压力梯度和收缩期二尖瓣反流现象而改善房室机械运动同步化，延长心室充盈时间。通过电活动的同步，尽可能达到机械运动同步的同时，ＣＲＴ还可以调节心脏自主神经平衡，通过体液内分泌因素，逆转左室重构等，进一步改善心功能。
２００５年，美国心脏病学会／美国心脏学会心力衰竭治疗指南中ＣＲＴＩ类适应证为【１５】：现时或之前有症状并伴有左心室射血分数（ＬＶＥＦ）下降，除非有禁忌证且符合以下条件之一：ＬＶＥＦ，＜３５％；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，纽约心脏学会（Ｎｅｗ
Ｙｏｒｋ
ＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，
ＮＹＨＡ）心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；心脏运动不同步，即ＱＲＳ时限＞１２０ｉｎ８。欧洲心脏病学会的规定如下１１６１：射血分数降低合并心脏不同步（ＱＲＳ时限≥１２０ｍｓ）的患者，在充分药物治疗后仍有症状（ＮＹＨＡ心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）时，可接受心脏再同步双心室起搏治疗，以改善症状，降低住院率和病死率。
但是心室同步起搏治疗只是提高了运动能力，改善了心脏功能，国外的研究对于ＣＲＴ治疗对并发症和死亡危险性的影响依然存在着不确定性。人们也注意到这项有前途的治疗也出现了一些不可预见的并发症。５心脏移植和干细胞移植
心脏移植受体选择的主要原则：①各种原因的终末期
心脏病在最强内科治疗手段下预计寿命＜１年；②年龄＜６５岁；③合并顽固性致命性心律失常或者依靠机械辅助装置生存者优先考虑。心脏移植历经大约４０年的发展，目前已经公认为终末期心脏病的标准治疗方案之一。对不可逆心衰患者大多是病因无法纠正的，如扩张型心肌病、晚期缺血性心肌病患者，心肌情况已至终末状态不可逆转。其唯一的出路是心脏移植。从技术上看心脏移植成功率已很高，５年存活率己可达７５％以上。尽管如此，由于供体数目的限制，全球每年心脏移植例数仅限于４０００例左右，因此，心脏移植在心力衰竭现代治疗中的作用还十分有限。
心肌细胞是终末分化的细胞，再生能力极其有限。发展新的治疗策略如细胞移植势在必行。近年干细胞研究取得的进展使其成为修复补充受损心肌的一个日趋现实的选择ＩＤＩ。
目前认为可用于治疗心衰的干细胞包括胚胎干细胞
．２２８．
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（ｅｍｂｒｙｏｎｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌ，ＥＳＣ）、成体干细胞和心肌祖细胞。已经
证实鼠的ＥＳＣ能够补充替代受损的心肌细胞１１８】。对人ＥＳＣ来源的心肌细胞也进行了实验。把人ＥＳＣ注射到猪传导阻滞的心肌部位，发现ＥＳＣ来源的心肌能够整合入心肌，并具有起搏点活性［ｔ９１。尽管ＥＳＣ能够形成有活力的心肌，但是人ＥＳＣ用于细胞移植还面临很多限制，除了伦理上的质疑外，还有非自体移植的免疫排斥反应，以及向畸胎瘤［ｍ１分化等。
目前研究最多的是骨髓来源的造血干细胞（ｈｅｍａｔｏｐｏｉ—
ｅｔｉｃ
ｓｔｅｍ
ｃｅｌｌ，ＨＳＣ）和间充质干细胞（ｍｅｓｅｎｅｈｙｍｉｃ
ｓｔｅｍｃｅＩＩ，ＭＳＣ）。然而近期实验通过对ＭＳＣ进行遗传标记，发现它们并不能转化为心肌细胞［２１，２２１，动物实验的结果也有很大的差别。有几个小样本的研究显示，注射ＭＳＣ能够改善冠脉灌注和心射血功能，但至少有一个大样本的研究显示ＭＳＣ对梗死后的心脏并没有什么作用㈣。长期以来心脏一直被视为一个终末分化的器官，心肌损伤后的代偿常被认为是心肌细胞的肥厚。然而最近在病理和生理的状态下观察到了心肌细胞的有丝分裂㈨，可能是位于心脏或从血液中迁移而来的干细胞或心肌祖细胞分化的结果。目前还在对这种细胞进行分析研究。
Ｐａｔｅｌ等㈣的研究也显示，冠脉搭桥手术同时行干细胞灌注的患者，其心功能在６个月后好于仅做了冠脉搭桥手术的患者。德国Ｒｏｓｔｏｃｋ大学的研究者在对５５例患者的研究中也取得了类似的结果㈨。但免疫排斥、伦理上的争议、移植细胞剂量的问题，还有移植最佳时机的选择，都有待于进行大量的大样本随机分组的双肓对照研究。６结论
顽固性心衰为疾病终末阶段，如何延长患者生命，提高生活质量等难题，常使医生无计可施。自血液超滤、心脏再同步治疗等方法介入后，使此类患者有了新的希望。随着心脏移植和干细胞移植技术的发展和进一步的成熟，其应用前景无疑是非常光明的，相信细胞移植治疗会成为一项从根本上解决心脏疾病的方法。［１］李天东，于华。朱震．雷米普利联合缬沙坦对慢性心力衰竭患
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（收稿日期：２００８—１１－２４）
四种多普勒技术对冠心病的诊断价值
王清国
贾如意
作者单位：２５６６１０山东省，滨州市人民医院特检科（王清国）；济南市第四人民医院（贾如意）
【关键词】冠状动脉疾病；组织多普勒成像；应变率成像；超声心动图
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｏｐｐｌｅｒｔｉｓｓｕｅｉｍａｇｉｎｇ；Ｓｔｒａｉｎ
ｒａｔｅ
ｉｍａｇｉｎｇ；Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ
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文献标识码Ａ
文章编号１６７２—５３０１（２００９）０３—０２２９－０５
高超声心动图对冠心病的敏感性１２】。左室舒张功能测定方法较多，其中多普勒技术是常用的方法。常见的方法是：二尖瓣口及肺静脉的血流频谱形态法、多普勒组织成像和在此基础上发展起来应变及应变率成像技术。１二尖瓣血流频谱形态
正常情况下，二尖瓣血流频谱有２个峰，一是左房收缩形成的Ａ峰，二是左室舒张形成的Ｅ峰。正常情况下，左室的充盈以左室舒张为主，因此Ｅ峰＞Ａ峰；当左室舒张功能减低时，Ｅ峰流速减低，左房收缩代偿性增强，此时Ｅ峰＜Ａ峰。左室舒张功能由正常到障碍是逐渐进展的，大致分为３期。所对应的二尖瓣血流频谱主要表现为：正常时Ｅ／Ａ＞１，Ｉ期即舒张障碍期Ｅ／Ａ＜Ｉ，ＩＩ期即假性正常期Ｅ／Ａ＞Ｉ，Ｉｎ期即顺应性减退期Ｅ／Ａ＞２。左室舒张功能由正常逐渐进展到假性正常时，Ｅ／Ａ值经历了由逐渐减小到逐渐增大的反转。舒张功能障碍患者的早期改变在二尖瓣舒张期血流频谱上
冠心病是危及中老年人健康的主要常见病、多发病，随着人民生活水平的不断提高，冠心病的发病率逐年提高，成为危害人民身体健康的重要杀手。准确诊断冠心病，特别是早期诊断冠心病对冠心病的治疗和预后具有重要意义。冠状动脉造影是临床诊断冠心病的“金标准”，但因有创、需接受射线和价格昂贵等影响而受到一定限制。彩色多普勒超声心动图具有无创、简便、费用低廉、可重复等优点。心肌缺血时，局部心肌运动会发生相应的变化，表现为心肌功能指标降低、矛盾运动、收缩后缩短…，在心脏病的临床诊断中已得到广泛应用。二维超声心动图检测冠心病主要是依靠肉眼观测室壁心肌运动，无法发现早期异常，且具有明显的经验依赖性和主观性，不能客观准确定量分析，可重复性差，对于冠心病（非心肌梗死）患者的诊断是其弱项或者说难点，因为缺乏客观的、直接的、确凿的征象。近期发现，左室舒张功能障碍在冠心病诊断中有很高的价值，能明显提
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