医师变更执业范围申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别:
原执业范围 拟变更执业范围
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
山东省卫生厅制
填 表 说 明
l、本表供医师变更执业范围事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
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