理赔申请书
填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：
姓名证件类型申请人信息
性别
与出险人关系证件号码
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他：
保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行固定电话联系地址领款方式
银行账号
-
证件有效期限 年 月 日国籍
电子邮箱
职业
手 机
省/直辖市 市 区/县
□银行转账 □现金
开户银行
姓名
出
险人
证件类型
性别
□身份证 □其他
联系地址证件号码
证件有效期限 年 月 日国籍
职业
保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行
提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。时间： 年 月 日 时事故经过
详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。）
出险人现状□治疗中 □治疗结束 □身故（身故日： 年 月 日） □残疾（失能）
保险合同号码
1234
授权变更项目
□固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目
□固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址□固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址□固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址
保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保□出险人已获第三方给付(赔偿)
承保公司给付机构
申请人声明及授权：
1.本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。2.本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。3.本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。
4.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司。此申请书的影印本具有同等效力。
申请人签名： 申请日期： 年 月 日受理人签名： 作业流水号： 受理日期： 年 月 日
客户权益提示
尊敬的客户：
为保护您的合法权益，请您仔细阅读并按以下内容办理理赔事宜。1.理赔权益人和应备资料
申请项目疾病意外
身故给付
自杀法院宣告疾病住院医疗意外住院医疗意外门诊医疗
医疗给付
日额津贴手术津贴
被保险人
重大疾病（疾病导致）重大疾病（意外导致)重大疾病（指定手术）疾病导致
残疾给付
意外导致投保人身故
豁免保费
投保人高残
投保人被保险人
4、8、10、11、12、17
按上述身故或残疾项目执行4、8、10、174、8、10、12、174、8、10、15、174、8、10、11、171、2、3
指定受益人或法定继承人权益人
应备资料5、8或9、16、175、12、16、175、13、16、175、14、174、6、8、10、174、6、8、10、12、174、6、9、10、12、174、6、7、8、10、174、6、7、8、15、17
1、理赔申请书 2、保险合同原件
3、理赔委托书和受托人身份证明原件（仅适用于委托理赔）4、出险人身份证明原件
5、受益人、法定继承人身份证明原件及与被保险人关系证明（户籍管理部门或公证部门出具）
6、医疗费用发票原件、费用清单（处方）
7、医疗费用发票复印件8、住院完整病历和出院小结9、门（急）诊病历/处方
10、诊断证明 （恶性肿瘤、其他重大疾病需提供相关病理或专项检验报告）11、残疾鉴定报告（明显肢体缺失无需提供）
12、意外事故证明（适用于意外事故）13、自杀证明 14、宣告死亡判决书15、手术记录
16、身故证明书、户口注销证明、火化/土葬证明（提供其中的两项即可）17、申请人银行卡（折）复印件
注：上述为理赔申请重要资料，根据您的申请项目，本公司会要求您提供与本次理赔相关的其他资料。
2.理赔权益人可选择下列方式办理理赔申请：
（1）自行申请：填写《理赔申请书》并携带完整理赔申请资料到当地柜面办理；
（2）委托办理：填写《理赔申请书》和《理赔委托书》，由受托人携带上述资料到当地柜面办理； 上述表格可到我公司柜面索取或登录下载打印。权益人务必在上述资料上 亲笔签名。
3.若有多位理赔权益人，可以： （1）分别填写《理赔申请书》；
（2）选择一人在申请人栏填写资料并签名，其他权益人填写《理赔委托书》即可。4.《理赔申请书》银行账号户名必须与申请人姓名完全一致。
5.若上述权益人未成年或不具备完全民事行为能力，由权益人的监护人代为申请。6.公司查询电话：95519。