【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2011）02-0007-04
【摘要】目的：探讨影响ICU谵妄发生的因素，以制定有效的护理对策。方法：收集2009年5月-2010年5月入住ICU的危重症患者的资料，包括年龄，性别，文化程度，宗教信仰，家庭收入，医疗费报销情况，有无疼痛，原发病，患病时间，性格类型，急性生理及慢性健康评分Ⅱ等。采用spss11.0统计，软件包处理，单因素分析采用x�2检验。结果：本组进入研究患者的402例患者，其中108例发生ICU谵妄，发生率26.9%。ICU发生的影响因素为是否使用呼吸机的治疗，入住ICU的时间，睡眠情况，疼痛，性别，患病时间和是否经历同室患者死亡。结论：ICU谵妄发病率较高，并受多种因素影响。有针对性的采取护理措施，加强与患者的交流，获得患者的真实情况，以降低ICU谵妄发生率。
【关键词】谵妄;影响因素分析;护理
【Abstract】Objective:To investigate the factors that affect the occurrence of ICU delirium in order to develop effective nursing. Methods: Collect information of critically ill patients who stay in ICU from May 2009 to May 2010 , including their age, gender, culture, religion, family income, reimbursement of medical expenses, pain or not, primary disease, duration of disease , personality type, acute physiology and chronic health rating 2 and so on. Analyse by spss11.0, handle through sofeware package, single factor analyse using x�2. Results: 108 of 402 patients entered the study had ICU delirium, occurring in26.9%. Risk Factors for ICU delirium include using breathing machine for treatment, ICU stay time, sleep, pain, sex, duration of disease and the experience of fellow patients death. Conclusion: ICU higher incidence of delirium is affected by many factors. �Adopt� the nuring targeted measures to strengthen exchanges with the patients, accessing to the real situation of patients in order to reduce the incidence of ICU delirium.
【Key words】Delirium;Analyzing the influential factors;Nursing
谵妄是一组急性,一过性（可逆性）的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。其中ICU谵妄主要是指由于普通医学疾病入住ICU而发生的谵妄，是一种中枢神经系统的急性功能障碍��[1]�。ICU谵妄严重影响ICU危重症患者原发病的治疗进度，使之主动配合治疗原发病的意识和行为削弱或消失，还延长呼吸机等辅助治疗的时间，增加并发症的发生和延长住院时间，增加治疗费用，增加治疗难度，重者致死亡。为预防和减少ICU患者谵妄的发生，我们收集2009年5月-2010年5月所有入住我科的危重患者的相关资料，系统地探讨其影响因素并实施了相对应的护理收效甚好，现报道如下：�
1 临床资料
1.1 一般资料:研究对象2009年5月-2010年5月所有入住我院ICU的危重症患者464例，男184，女278，年龄1岁-95岁。平均60.5±15.2岁。
1.2 ICU谵妄诊断标准：ICU精神错乱评分法（CAM-ICU）见表1。是专门为ICU中的患者研发的一套使用可靠的谵妄评估方法。ICU护士只需2min就能完成谵妄的临床诊断，准确率达98%��[2]�。缺点是不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者，当患者不能遵从指令时，注意状态的筛查功能不能完成��[3]�。
1.3 方法
1.3.1 所有患者在入住ICU时即刻由当班护士收集相关资料，包括年龄，性别，文化程度，宗教信仰，性格类型等。其中性格类型根据A型行为为类型量��[4]�测量。
1.3.2 疾病危重情况：由主治医师行急性生理及慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationII,APACHEII）评分，记录患者住院期间的最高APACHE评分。
1.3.3 结束ICU治疗时对患者进行问卷调查，包括入住ICU期间是否有身体暴露，睡眠情况等。其中睡眠情况的评估参照模拟视觉疼痛评分法��[5]�，分值0-10分。分为差（0-2.5）,一般(2.5-5)，较好(5-7.5)，好(7.5-10)。
1.3.4 治疗数据：包括是否有手术史，住ICU时间，住院时间，是否使用呼吸机治疗。
1.4 统计学方法:采用spss11.0统计软件包处理，组间比较采用单因素x�2检验。�
2 结果
2.1 ICU谵妄发生情况：本组患者中有48例在ICU治疗期间死亡，另有14例患者在结束ICU治疗时意识未恢复。实际进入本研究的患者402例，有108例患者发生ICU谵妄，发生率26.9%。
2.2 ICU谵妄发生影响因素的单因素分析结果：在分析的21个危险因素中，与ICU谵妄发生密切相关因素有12项（P小于0.05）见表2。�
3 讨论
3.1 ICU谵妄的影响因素
3.1.1 疾病危重程度及治疗因素
3.1.1.1 患病时间：患病时间长的患者发病率明显增加，可能因为患病时间长，其情感支持越差，患者本身易发生烦躁，焦虑及厌烦情绪，而且家庭经济负担就越重。
3.1.1.2 住ICU时间：APACHEII评分越高，患者的病情越重，住ICU时间越长，需要的干预治疗措施就越多，ICU谵妄的发生率越高。
3.1.1.3 使用呼吸机治疗的患者发生率较高。可能与呼吸机治疗产生强的不适感以及治疗期间与医护人员的沟通障碍有关。
3.1.1.4 疼痛：多数ICU患者都会经历不同程度的疼痛。如果不能有效的解除患者的疼痛，本身就会导致烦躁不安，躁动和意识模糊。
3.1.2 个人因素。
3.1.2.1 性别：本研究提示本病男性发生率明显高于女性，可能与女性忍耐性好于男性有关。
3.1.2.2 年龄：年龄较大的患者，特别是大于70岁的患者发生率较高，可能与其疾病危重程度高，因生理机能下降而对疾病的应激反应能力下降等因素有关。
3.1.2.3 既往有神经，精神病史：痴呆史（30%-50%的患者会发展到谵妄），中风史，癫痫史，抑郁史，入院时有视力或听力减退。
临床特征评估指标
1. 精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神症状的突然改变，在过去24小时行为反常起伏，如似有似无，或者时而加重时而减轻，过去24小时镇静评分（如：SAS或MAAS）或昏迷评分（GLS）是否有波动。
2. 注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛选检查（ASE）中的分值是多少？（如ASE的视觉测试患者注意力；对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者注意力；通过患者听一连串随机字字母读音当出现“A”时点头或做手势。）
3. 思维无序当患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯，表现为对话散漫、离题、思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下能否正确回答以下问题：�
(1)石头会浮在水面上吗？�
(2)海里有鱼吗？�
(3)一磅比两磅重吗？�
(4)你能用镜子砸烂一颗钉子吗？�
在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？�
(1)你是否有一些不太清楚的想法？�
(2)举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。�
(3)现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）
4. 意识变化程度（完全清醒以外的清醒：正常自主的感知任何意识状态，如：警醒、嗜睡、周围环境，反应速度。�
昏睡、昏迷）警醒：过于兴奋。�
嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主意识，予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。�
昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当予强刺激后变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。�
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。
注：若患者有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就诊断为谵妄。SAS=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价， GLS=Glasgow昏迷评分。
3.1.2.4 入院时有肝肾功能障碍：BUN/肌酐比值大于等于18，肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）,肝功能损害（胆红素大于2.0mg/dl）。
3.1.3 医源性和环境因素。
3.1.3.1 精神活性药物使用：是谵妄的头号医源性危险因素。ICU患者常用的精神活性药物有抗胆碱能药物，止痛剂和镇静剂。目前认为应用这些药物可以增加ICU患者谵妄发生率的原因是：这类药物都具有抗胆碱能作用。
3.1.3.2 失眠障碍的患者发病率增加：可能因为睡眠障碍可成为显著的应激源，使患者产生易怒，焦虑，紧张并伴有全身疲劳，影响患者的免疫功能，呼吸功能，认知功能，导致ICU患者睡眠剥夺的原因是噪声，灯光，给药等，其中以工作人员说话产生的噪声对患者睡眠影响最大。
3.1.3.3 同室患者死亡对患者是一个强的不良刺激，易导致患者联想到自己的病情，而产生恐惧和焦虑感，导致发病率的增加。
3.1.3.4 心理社会应激：ICU陌生的环境，对自己疾病的担心和恐惧，ICU内使用的各种监护抢救和治疗设备，仪器等对患者来说都是应激刺激，对谵妄的发生具有诱发作用。
3.1.3.5 约束患者，限制活动：限制探视无陪伴，缺乏沟通和交流。
3.1.3.6 需要使用留置导尿管，气管插管或气管切开下机械通气。
3.1.3.7 其他：如营养不良，入院后使用3种以上的药物，有医源性并发症的发生等。
3.2 ICU谵妄的护理
3.2.1 控制危险因素
3.2.1.1 反复给患者进行时间，地点，人物的定向，保持患者定向力。
3.2.1.2 促进患者对周围环境的感知，指导患者使用眼镜，放大镜，助听器，必要时帮助患者去除堵塞耳道的耳垢。
3.2.1.3 缓解疼痛，保持舒适：首先加强观察分析，正确评估疼痛程度，严重疼痛的病人可以遵医嘱肌注杜冷丁，同时运用暗示疗法，音乐疗法，交谈及给与患者舒适体位等非药物性镇静的方法，缓解疼痛��[6]�。
3.2.1.4 促进患者睡眠-觉醒周期正常化，保证睡眠。据研究，夜间应用耳塞或静脉持续泵入咪哒唑或丙泊酚可有效改善睡眠的连续和持续时间。
3.2.1.5 减少应激刺激：在保护性医疗前提下满足患者对治疗，护理的要求。进行各项治疗操作前向患者解释目的，意义，可能出现的不适等，以取得患者的配合，消除患者紧张恐惧情绪，降低焦虑水平。及时拔除尿管，拆除约束带，以保证患者舒适。
3.2.1.6 早期活动，包括关节活动
3.2.2 提供舒适，安全的环境 控制患者感到烦躁的敏感因素-光和噪音，尤其是夜间。Walder等��[7]�设计了以下一些控制灯光和噪音的措施。
3.2.2.1 有计划的关上所有的门。
3.2.2.2 最大限度的降低各种监护仪的报警声音。
3.2.2.3 在23：00-5：00之间尽量协调和限制各种监护仪操作。
3.2.2.4 在23：00-5：00之间不能使用直接灯光照射。
3.2.2.5 只能小声说话，不能使用电话，对讲器，电视和收音机。
3.2.3 严密观察病情
3.2.3.1 认识患者的焦虑状态，评估患者的焦虑水平，设法降低患者的焦虑水平。
3.2.3.2 观察并记录患者的认知，行为及发病的症状。注意要与病员日常思维状态和行为习惯作对比。
3.2.3.3 检测实验室检查结果。早期纠正脱水和电解质紊乱，补充营养。
3.2.3.4 血氧饱和度，氧分压式提示谵妄发生与否的敏感指标，要加强监测��[8]�。在密切观察患者呼吸，血气分析变化的同时，保持呼吸道通畅及呼吸机正常运行，确保组织供氧充足。
3.2.3.5 观察用药后的反应：氟哌啶醇的主要不良反应包括，（1）低血压。（2）椎体外系反应：治疗初期常发生急性运动障碍，出现该症状时要停药。（3）抗胆碱能作用：口干，便秘，尿潴留等（4）尖端扭转性室速：大剂量使用发生的最严重的副作用。因此，用药期间密切监测心电图。
3.2.4 预防并发症。
3.2.4.1 合理镇静。ICU躁动病人需要镇静来预防损伤和并发症的发生，尤其是谵妄发作较久时。镇静药物的选择视引起的原因和其他因素而定。镇静药物要从小剂量开始，缓慢静脉滴入达到有效的血药浓度，以减少危险。在镇静过程中，要严密监测并尽早停用。肝功能不全的患者忌用队肝功能有损害的镇静药物。
3.2.4.2 防止跌伤或自我损伤。ICU谵妄患者发作时，易发生跌伤和自我损伤，因此要给与正确的保护措施。Yeaw和Abbate��[9]�指出，瞻望病人被制动是危险的，护理的重点应放在病人改变了的行为能力上，而不是护理行为的需要上，当制动不可避免时，应尽可能的减少并且有严密的监护。
3.2.5 维护患者的自尊。
3.2.5．1 入住ICU患者大多身体部分暴露，而且由于工作原因，护士可能多注意监护和治疗，忽视了患者本身的存在和自尊。
3.2.5.2 在做任何治疗或护理操作时，尽量减少暴露，要尊重患者，必要时要遮挡或让其穿上衣服。
3.2.5.3 做好晨间护理及多种基础护理，这样不仅可给与爱抚和安慰，还可能增进护患关系。
3.2.6 重视患者家属对患者的情绪支持。在我国，ICU探视制度通常是完全杜绝探视或限制探视制度，以不影响治疗护理为目标，而很少考虑到患者及家属的心理需求。常时间与家属分离易使患者产生焦虑孤独，感到不被关心等负性情绪。因此，在实施限制探视制度的同时，可推行预约探视（半开放式探视的一种形式）作为补充的方法。弥补患者和家属探视时间过短的缺陷，既满足了患者和家属的心理需要，又相对不干扰医疗护理工作，有利于危重患者的救治��[10]�。
3.2.7 其他 对于经济困难的患者，要在可能的情况下为患者节约资金，打消患者的顾虑，减轻其心理压力。护理人员还可以从文化环境，居住环境，语言环境等多个方面给与患者简单有效的指导，为其提供支持帮助，逐步影响患者的信念和态度，最终导致其行为改变，生命质量得到提高，生存期延长，达到尽快康复的目的。�
4 结论
ICU谵妄是一种发生率高的疾患，使可以预防和治愈的。但若病情未得到控制，能明显影响患者预后，其发生与多种因素有关。有针对性的采取护理措施，尽最大可能与患者交流，随时将必要的积极信息透露给患者，并尽量保持在患者的视野范围内活动，以增加其安全感。并适当疏导情绪和心理，控制其情绪，获得患者的真实情况，降低谵妄的发生率。
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