【摘要】 目的探讨肛管和直肠损伤的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析我院收治的15例肛管直肠损伤病例。结果 15例均行手术治疗,2例发生并发症(13.3%)。结论 早期正确的诊断,根据损伤部位及伤情选择合理的治疗方案,可提高治愈率,减少并发症,减轻患者痛苦。
【关键词】肛管直肠损伤;诊断;治疗
肛管直肠损伤少见,处理不当,可引起严重的并发症或徒增患者痛苦甚至死亡。现对湖北省建始县人民医院2003年6月至2009年12月收治的15例肛管直肠损伤病例资料作回顾性分析,浅谈诊治体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 除1例5岁女性患者外,余14例均为男性患者,年龄18～59岁,平均34岁。损伤原因:高处坠落2例,跌坐被异物刺伤4例,车祸伤6例,刀刺伤1例,医源性损伤2例。损伤部位:腹膜返折上直肠损伤4例,腹膜返折下直肠损伤6例,肛管直肠同时损伤4例,肛管损伤1例。就诊时间:6 h以内11例,6～20 h 4例。合并伤:骨盆骨折3例,失血创伤性休克2例,髂内静脉破裂1例,骶髂关节脱位1例,会阴部阴道撕裂1例,子宫穿孔1例,股骨骨折1例。共8例,合并伤发生率53.3%。
1.2 治疗方法 15例均行手术治疗。腹膜返折上直肠损伤4例,其中2例医源性损伤,行一期修补破口,另2例行直肠破口修补+乙状结肠双筒造口。腹膜返折以下直肠损伤6例,经腹和经肛门直肠修补各2例+局部引流,未行乙状结肠造口,经肛门修补直肠破口、局部引流并乙状结肠造口1例,经肛门单纯直肠修补1例。肛管直肠同时损伤4例中行修补+乙状结肠造口,局部引流3例,仅行修补引流,未行乙状结肠造口1例。肛管损伤1例行单纯修补。
1.3 结果 本组全部治愈。1例发生直肠阴道瘘,经再次手术治愈,1例发生直肠周围间隙感染,经3次清创引流终获愈。
2 讨论
2.1 诊断 肛管直肠损伤的特点是合并伤发生率高,可达56.2%～79.6%[1],其早期临床表现易被其他脏器伤症状掩盖而延误诊断,有报道延误诊断率可高达50%[2],损伤后局部污染严重,极易感染和扩散。故早期诊断至关重要。作者对肛管直肠损伤的诊断有以下几点体会:①凡下腹、骶尾、会阴及臀部穿透性损伤,经肛门刺入异物、插入肛管,结肠镜检后,腹痛或肛门流血均应高度怀疑直肠损伤;②下腹和骨盆部钝性挤压伤,特别是有骨盆骨折或膀胱、尿道损伤者;③子弹或弹片存留直肠旁或骶尾部提示很可能损伤直肠;④直肠指诊触知破口或指套血染;⑤结肠镜检可明确损伤的部位、范围和严重程度,⑥腹膜返折上直肠损伤特点是下腹痛和下腹腹膜炎,膈下游离气体及腹穿抽出肠内容物有助诊断,返折下直肠损伤主要为肛门流血,腹部体征则多由合并伤引起。
2.2 治疗 肛管直肠损伤局部污染严重,极易感染和扩散,处理不当易导致严重的并发症。现已公认,早期清创、修补缺损、有效引流、粪便转流是处理肛管直肠损伤的基本原则[3],但对于不同部位、不同伤情及合并伤情况,其处理方式应有所侧重。
2.2.1 伴有危及生命的合并伤时应优先处理,如严重颅脑损伤、实质脏器破裂出血、创伤失血性休克等,待生命体征稳定后再行肛管直肠损伤的治疗。
2.2.2 腹膜返折以上直肠损伤 对于肠壁裂口小、污染轻、手术距受伤时间短的患者,可行单纯修补,不行结肠造口,以避免患者再次手术的痛苦及增加医疗费用,特别是医源性损伤,可减轻患者身心负担。但应尽量提高盆底腹膜,使直肠损伤位于腹膜外,同时预置有效引流,以防万一修补处漏亦不至招来严重的腹腔感染。反之,则应修补破损,结肠造口更安全。本组2例医源性损伤行单纯修补获愈,另2例损伤、污染均较重,行修补+粪便转流治愈。
2.2.3 腹膜返折以下直肠损伤 距腹膜返折近者可经腹切开盆底腹膜,游离直肠,进行缝合修补,创周置管引流,可不行结肠造口。破口严重者仍应转流粪便。损伤部位低者(肛提肌以下)可彻底清创、严密消毒后,经肛门直肠腔内全层缝合修补裂口,直肠周围间隙置管引流,一般不做结肠造口。本组此类损伤4例,均未行结肠造口,一期愈合。1例就诊晚,损伤重者加做乙状结肠造口,防止粪便污染伤口,有利愈合。说明只要掌握好适应证,疗效是满意的。本组另1例患者,因跌坐于玉米桩刺伤直肠,因裂口小、污染轻,经肛门直肠腔内单纯修补而愈,但其后两年间反复发生直肠周围间隙脓肿,第三次手术经尾骨旁切开探查,脓腔内尚有异物存留,经彻底清创,置管引流治愈,可见彻底清创实为重要。
2.2.4 肛管直肠同时损伤 损伤程度轻者,麻醉后经肛直肠腔内缝合修补,直肠周围间隙充分引流。如损伤及污染严重或并发感染,则行清创引流及结肠造口粪便转流,尽量保留肛管直肠,待二期手术,而不宜勉强修补,确实无法保留肛门括约肌功能的,则需行Miles手术。本组1例5岁女患,因车祸至左下肢自会阴部,髋部广泛撕裂,骶髂关节脱位,骨盆骨折,肛管直肠下段损伤,经骨科,妇产科,普外科联合手术,考虑伤情重,勉强行直肠肛管修补后未作结肠造口转流粪便,术后发生直肠阴道瘘,乃为深刻教训。
2.2.5 术后处理 应用有效抗生素,加强营养支持治疗,保持引流通畅,适当禁食,适时扩肛是治愈肛管直肠损伤的重要措施。
参 考 文 献
[1] 孟荣贵,郝立强.肛门直肠损伤的治疗.腹部外科,2002,15(2):69-70.
[2] 汪建平,陈创奇,等.肛管直肠创伤的诊治经验.腹部外科,2002,15(2):88-90.
[3] 汪良,陈易人.直肠肛管损伤的处理.中国实用外科杂志,1994,14:517-518.