01系统综述概述

2014/11/17

系统评价概述

李国春

2014/11/17

本节内容

• • • • • • • • 系统综述是伦理学迫切使命 从述评(传统综述)到系统综述 从Meta分析到系统综述 从系统综述到循证实践 从系统综述到Cochrane协作网 从科学研究到循证医学 系统综述作为研究过程一部分 系统综述的局限性

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系统综述是伦理学迫切使命

Systematic reviews is an ethical imperative

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The scandalous failure of scientists to cumulate scientifically(Chalmers,2006) .

伊恩 . 查默斯 爵士(Iain Chalmers)

世界考科蓝协作网组织创始人

本杰明·斯波克(Benjanmin Spock)博士在他最畅销的 《婴幼儿保健》(Baby and Child Care)一书中写道：

我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始就习惯于俯卧 位睡眠更可取。之后当他学会翻身了，他就会转过来。

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这种说法出现在该书的 大部分版本中，即从20 世纪50年代直到90年代 售出的近5000万册书中。 这个建议并不特别，因 为当时许多育儿专家都 给出了相似的建议。

同时，从20世纪50年代直到90年代，有超过10 万的婴儿死于急性婴儿死亡综合征(sudden infant death syndrome，SIDS)，美国和英国也称为婴儿 床死亡(crib death in the United States and cot death in the United Kingdom)，看来健康的婴儿 睡着了，就再也没有醒来。

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在上个世纪90年代早期，研究者发现如果让 婴儿仰卧而不是俯卧可以至少降低50%的死亡 风险。各国政府率先发起针对性的健康教育， 如美国和英国的背朝下睡觉(Back to sleep)运动， SIDS死亡人数迅速而明显下降。

德国的临床研究证据

德国2004年发布了一项有关婴儿意外猝死的研究； 由德国17所大学和2个地方研究机构参与的一项跨 学科研究，分析了近500名1周岁以内婴儿的突然死 亡病例，并与1100名健康婴儿比较。 结果显示以下几个因素增加婴儿猝死风险

采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的6倍； 与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟的风险是6倍； 母亲怀孕期间吸烟风险是3倍； 不给婴儿喂母乳风险是2.7倍； 早产儿发生猝死风险是正常婴儿的10倍； 低龄母亲（不满20岁）等因素也使风险加大。

据报道，每年德国有近400起婴儿猝死事件发生。

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婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：1940-2002年 间观察性研究的系统综述和推荐意见的历史回顾。

婴儿仰卧和俯卧睡眠姿势对婴儿猝死的影响 Meta分析和累积Meta分析

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无疑，从任何意义上说，超过10万的婴儿死亡都是可悲的， 更大的悲剧在于这本可以避免。Gilbert等(2005)写道：

科学需要独立思考

怀疑随知识的增加而增加。任何知识都是不完善 的，怀疑是一种必然，怀疑也是一种必要，怀疑 是新知识产生的开端，而独立思考正是怀疑的开 端。我们也希望通过一些鲜明的个性化的见解和 分析鼓励读者勇于怀疑知识和独立思考的精神。 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现 这样严重的错误？

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伦理学迫切使命

这个例子被Iain Chalmers先生在题为“科学 家不进行科学知识的综合是不可原谅的”(2006年) 的演讲中引用。 演讲的主题是：在我们生活的世界，几乎所 有干预的效果都将被重复检验，我们需要考察大部 分证据，而不是孤立地看待任何一个独立的研究。 尽管并不是所有的系统评价都有着像SIDS系统评 价那样的紧迫性，但是必须考察证据的全部而不是 孤立看待每个研究。这样的想法是合乎逻辑的。

从述评(传统综述)到系统综述

From narrative reviews to systematic reviews

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综述（review）：综述是指就某一时间内，针 对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资 料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的 论文。它属于二次研究文献，专题性强，涉及范 围较小，具有一定的深度和时间性，能反映出这 一专题的历史背景、研究现状和发展趋势，具有 较高的情报学价值。

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从述评(传统综述)到系统综述

From narrative reviews to systematic reviews

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20世纪90年代之前，综合来自多个研究结果的工 作基本属于述评。 局限性一：主观性和缺乏透明性； 局限性二：当信息很大，述评将变得没有多大 用处。 两者都是对既往研究的回顾和总结，但传统综述 由于方法学的缺陷，将会被系统综述取代。

Systematic review: The application of strategies that limit bias in the assembly, critical appraisal, and synthesis of all relevant studies on a specific topic. Systematic reviews focus on peer-reviewed publications about a specific health problem and use rigorous, standardized methods for selecting and assessing articles. A systematic review may or may not include a metaanalysis, which is a quantitative summary of the results.

http://www.cebm.net/glossary/ Systematic review,SR:A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies. ­­­­­­­David Sackett 2000

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什么是系统综述？

定义

系统综述是针对某一具体的临床问题，系统而全面地收 集全世界所有已发表或未发表的相关临床研究文章，采 用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量 评价，用Meta分析等统计学方法进行定量合成，或用描 述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新 的临床研究结果的出现及时作出更新。

Systematic review /overview /meta­analysis /pooling analysis

系统综述/系统评价/荟萃分析/集成分析/综合分析

系统综述和传统综述的区别

特点 研究计划书 提出问题范围 文献要求 原始文献来源 检索方法 原始文献选择 原始文献评价 结果的合成 结论推断 结果更新 技术力量 发表形式 有

系统综述 多无 常集中于某一具体的医学问题 具有严格要求 全面、明确且为多渠道搜集 制定明确的检索策略，常由专业人员参与 遵循明确选择标准，具有客观性 遵循严格的评价标准 定性和定量结合 客观性强，遵循研究依据 随着新的研究文献出现，需要定期更新 团队 论著

传统综述 涉及的范围常较广泛 缺少明确要求 不全面，常不交待 常未说明 具有主观性，存在潜在偏倚 评价方法不统一 常采用定性方法 较主观，有时遵循研究依据 未定期更新 多为个人 综述

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从Meta分析到系统综述

From Meta-analysis to systematic reviews

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Meta­analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate. ­­­­­­­The Cochrane Library A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results. ­­­­­David Sackett 2000 Meta源于希腊文，more comprehensive

1920Fisher/1955Beecher/1976Glass

Meta分析是用以合成多个研究结果的定量分析方法。

­­­­­­L.V. Hedges,1985

Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究 结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入 的研究是否满足一定的条件。

­­­­­­Fleiss,1991

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什么是Meta分析？

定义

Meta分析是对多个同类研究结果进行合并汇总的分析方 法，能从统计学角度达到增大样本含量，提高检验效能 的目的。尤其当多个研究结果不一致或都没有统计学意 义时，采用此方法可得到更加接近真实情况的综合分析 结果。 Meta分析中用的公式是原始研究中所用公式的拓展，用 于说明相似的问题。 Meta分析正是一种整合系列独立研究结果的统计学分析 方法，其在生物医学领域具有广泛的应用，

1920Fisher/1976Glass

下图描述了高剂量与正常剂量的他汀类药物预 防死亡和心肌梗死作用的Meta分析。

发表在美国心脏病学会期刊

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Meta分析目的

1.通过增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增加 统计学检验功效。 2.探讨多个研究结果间的异质性，评价研究结果的不一 致性，定量估计研究效应的平均水平，实现不一致研究 结果的定量合成。 3.增加效应量的估计精度，如能对某个研究因素是否为 一个危险因素提供更准确的效应估计等。 4.通过亚组分析得出一些新的结果，寻找新的研究思路。

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Meta分析与系统综述关系

当系统评价的数据资料适合使用Meta分析时，用Meta分 析可以克服传统综述的不足，提高分析结果的可靠性。 当数据资料不适合做Meta分析时，系统评价只能解决文 献评价问题，不能解决样本含量问题，分析结论应慎重。 不按系统评价标准操作规范实施，或未经严格文献评价 的研究，即使用Meta分析也不一定是系统评价的研究， 更难说是高质量研究。

在系统综述思维指导下的Meta分析才有更大意义

Meta分析与系统综述关系

Meta-analysis refers to the statistical synthesis of results from a series of studies. While the statistical procedures used in a metaanalysis can be applied to any set of data, the synthesis will be meaningful only if the studies have been collected systematically. This could be in the context of a systematic review, the process of systematically locating , appraising, and the synthesizing data from a large numberof sources. Or, it could be in the context of synthesizing data from a select group of studies, such as those conducted by a pharmaceutical company to assess the efficacy of a new drug.

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Meta分析与系统综述关系

系统综述是采用使偏倚减少到最低程度的明确的科学方 法对原始研究进行的系统综述。 Meta分析是一种合并几个试验结果的统计学方法。可能 是系统的，也可能不是系统的综合。

系统综述 必须预先制定详细周 密的研究计划书 根据系统综述的目的 制订严格的纳入标准 和排除标准，文献来 源广泛，有详细的检 索策略 严格评估纳入研究的 偏倚风险，并估计证 据质量，据此做出临 床应用推荐意见或结 论 定量系统综述包含对 多个研究资料重新计 算并合并分析的 Meta 分析；定性系统综述 不包含Meta分析

Meta分析 可有研究计划书

传统综述 不包括研究计划书

纳 入 研 究 可 为 各 不规定 纳入研究的 种设计类型 类型 ， 不规定文献 来源 ， 无详细的检 索策略 不 一 定 进 行 质 量 不评价 纳入研究质 评价 量

可 对 多 个 研 究 的 对研究 结果进行描 结 果 进 行 合 并 分 述性定性分析 析，也可以成为 系统综述进行定 量分析一部分

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从系统综述到循证实践

From systematic reviews to Practice based best evidence

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阿奇 . 考科伦

(Archie Cochrane, 1909-1988)

英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科伦医 生看到了这些研究证据对临床实践 的巨大的潜在意义和价值，尖锐地 指出 了整个医学界对这些研究成果 的忽视，从而唤起了社会对系统总 结、传播和利用临床研究证据的重 视。

What’s evidence based medicine?

Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.

­BMJ 1996;312:71­72

Evidence­based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patient’s unique values and circumstances.

­ from Evidence-based Medicine, How to Practice and Teach EBM, 3rd edition, 2005

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What’s evidence based medicine?

Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values

——Sackett,et al Patient Values

EBM

Best research evidence clinical expertise

医生

病人价值取向和愿望

最佳证据

医

疗 境 环

病人

科学决策 最好临床效果

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Evidence Based Medicine (EBM)

《Lancet》把循证医学（evidence-based medicine，EBM） 比作医学实践中的人类基因组计划。 美国《纽约时报》将它称为八十个震荡世界的伟大思想 之一。 《华盛顿邮报》称之为医学史上又一最杰出成就，将会彻底 改变21世纪的医学实践模式。 世界卫生组织（WHO）指出传统医学也应走循证医学的道路。

系统综述是循证医学的核心证据

寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。

——— David Sackett, 2000

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检索证据

• 循证医学资源的“5S”模型

资源举例:

证据系统 System 综合证据Summaries

Map of Medicine Clinical Evidence

证据概要Synopses

EBM Review CochraneLibrary

系统综述 Syntheses 原始研究Studies

MEDLINE

Evidence­Based Medicine

4S步骤

www.utptodate .com

www.clinicalevidence .com

http://www.thecochranelibrary.com/

Pubmed:www.ncbi.ulm.nih.gor/nubused

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Evidence­Based Medicine

System（系统）

Computerized decision support system,CDSS www.utptodate .com

Evidence­Based Medicine

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Sample design prototype

Sample design prototype

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3. Paucity of Evidence that EBM works

• No evidence from RCTs • Evidence from process studies • Evidence from outcomes research

Where is the main leak?

Quality Improvement • Skills • Systems Aware Accept Target Doable Recall Agree Done Valid Research

Evidence­Based Medicine • Questioning • Skills in EBM • Evidence Resources • Time (substitution)

Patient Choice • Decision Aids • Education • Compliance aids

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从系统综述到Cochrane协作网

From systematic reviews to CC

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Cochrane协作网是生产、保存、传播和更新系统综 述(Cochrane图书馆)，为临床治疗实践和医疗卫生 决策提供可靠证据的一个全球性非赢利性国际组织。 系统综述是产生和获得最佳证据的主要来源，是创 证，是循证医学实践中经常使用的一种重要证据。 Cochrane协作网不等同于循证医学。

Cochrane collaboration: A worldwide association of groups who create and maintain systematic reviews of the literature for specific topic areas.(1993)

• 1979年，Archie Cochrane提出系统总结、传播和利用 随机对照试验的结果 • 1992年，英国成立Cochrane中心 • 1993年，77个来自11个国家的代表在首次年会上，确立 世界Cochrane协作组织 • 2008年10月，第16届年会将在德国弗莱堡举办 • 2007年底，共完成Cochrane系统综述3298个，研究草案 1755个。 • 2011年底，已经发表了4714篇系统综述和2033篇研究方 案。

《柳叶刀》：“就其对现代医学发展的潜在意义而言，Cochrane协作组织可与人类 基因组计划相媲美。”

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Cochrane Collaboration

组织结构 指导委员会 13个Cochrane中心 13个方法学组 14个领域 53个系统评价组

Review Groups Centers Methods Groups

Fields

Steering Group Consumer Network

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Cochrane Collaboration

Cochrane图书馆 Cochrane是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前 临床疗效研究证据的最好来源。主要通过光盘形式 每年4期向全世界公开发行。内容主要包括： ①Cochrane系统评价数据库（CSRD---Cochrane Systematic Reviews Database） ②Cochrane临床随机对照试验数据库(CENTRAL/CCTR--Cochrane Controlled Trials Register) ③疗效评价文摘数据库(DARE---Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness）

http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html

④卫生技术评价数据库（HTAD-Health Technology Assessment Database） ⑤英国国立卫生服务部（NHS-National Health Service）卫生经济评价数据库 (NEED-NHS Economic Evaluation Database) ⑥其他：包括Cochrane协作网介绍（About the Cochrane Collaboration）、Cochrane系统评 价方法学数据库(CRMD-The Cochrane Review Methodology Database)等

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Cochrane 系统综述

Cochrane系统综述：Cochrane系统综述是指在 Cochrane协作网相应评价小组指导下，严格遵循 Cochrane系统综述手册（Cochrane reviews’handbook）相关规定完成并在Cochrane 图书馆发表的系统综述。它是系统综述的一种特殊 形式。

综述（review）：综述是指就某一时间内，针对某一专题，对大量原始 研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的 论文。它属于二次研究文献，专题性强，涉及范围较小，具有一定的深 度和时间性，能反映出这一专题的历史背景、研究现状和发展趋势，具 有较高的情报学价值。

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Cochrane 系统综述与一般系统综述区别

特点 资料搜集 质量控制措施 方法学 不断更新 注册 Cochrane 系统综述 全面 完善 规范 是 必须先注册再开始撰写 一般系统综述 不一定全面 不完善 不一定规范 否 不一定及时 没有严格要求

反馈意见及修正 及时

2008年Cochrane系统综述IF=4.654 2009年Cochrane系统综述IF=5.653 2010年Cochrane系统综述IF=6.186(Rank 8)

Cochrane 系统评价与循 证证据

Cochrane 系统评价属EBM中最高质量的证据

–由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学研究 –有不断更新的统一工作手册 –各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学 –有完善的系统评价培训体系 –有健全的审稿和编辑系统进行质量把关 –发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应 –不断更新，新证据发表后及时再版 –有完善的原始研究资料库提供原料 –对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准

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替拉扎特治疗急性缺血性脑卒中

Tirilazad for acute ischaemic stroke(Cochrane Review)

背景： 甲磺酸替拉扎特在缺血性脑卒中实验模型中有神经保 护作用，提示甲磺酸替拉扎特在临床上可能有效。 目的： 评价甲磺酸替拉扎特在改善急性缺血性脑卒中患者预 后方面是否安全有效。 检索策略：有关替拉扎特的试验通过检索Cochrane中风组临 床试验资料库（最后一次检索于2001年5月进行）和 Cochrane 临 床对照试验注册资料库获取。此外，还 与Pharmacia & Upjohn公司，替拉扎特的厂商联系以 获得未发表的研究和进一步的信息。 选择标准：怀疑或确诊为急性缺血性脑卒中，发病24小时内 应用替拉扎特的真正随机和半随机安慰剂对照或开放 性对照试验。

资料收集与分析：从发表的资料和公司的报到中提取与各治 疗组有关的试验早期和未期的病死率、致残率[巴氏指 数和Glasgow预后量表（Barthel Index and Glasgow Outcome Scale）]、静脉炎和QTc资料。 主要结果：共检索6个试验评价替拉扎特在急性缺血性脑卒 中患者1757例中的作用（4个发表，2个未发表）；所 有试验均按双盲、安慰剂对照进行设计。替拉扎特并 不改变早期病死率（比值比OR1.11，95%CI 0.79~1.56）或试验未期的病死率（比值比OR1.12， 95%CI 0.88~1.44 ）。替拉扎特增加死亡或残废的几 率约1/5，此结果刚刚具有统计学意义；使用巴氏指数 （Barthel Index）或Glasgow预后量表对预后进行一 评价所得到的比值比是相似的……

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评价者结论：甲磺酸替拉扎特用于急性缺血性脑卒中患者可 增加1/5的联合终点“死亡或残废”，但并不改变病死 率。尽管尚未得到许可对替拉扎特进行进一步的试验 研究，但分析从试验中得到的单个患者的数据，有助 于明确为何应用替拉扎特恶化急性缺血性脑卒中的结 局。 引文： The Tirilazad International Steering Committee. 替 拉扎特治疗急性缺血性脑卒中（Cochrane评 价）.Cochrane 图书馆2001年第4期.牛津：Update Software.

Cochrane 协作网重要性

十项重要事件奠定其重要性

(1) 英国Chalmers爵士建立“牛津围生期临床试验数据库”； (2) Cochrane协作网形成之前，医学领域完全处于无序状态； (3) 研究人员对于来自外部的高质量医疗证据概念不清； (4) 随机临床试验的文献越来越多，但获得的结果常相矛盾； (5) 缺乏专业的组织来提供给医务人员可靠及时的更新证据； (6) 信息技术革命使获取信息变得更为快捷； (7) Meta分析在医学领域越来越受到重视； (8) Cochrane协作网建立了对照试验注册中心，鉴定60万RCT; (9) 各国成员努力积极参与，制定了协作网十项原则； (10) 起到了跨国界、跨文化交流作用的真正国际协作网络。

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Cochrane 协作网十大原则

1 2 Collaboration by fostering global co­operation, teamwork, and open and transparent communication and decision­­making.

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Building on the by involving, supporting and training people of different skills and enthusiasm of backgrounds. individuals Avoiding duplication of by good management, co­ordination and effective internal communications effort to maximise economy of effort. Minimising bias Keeping up-to-date Striving for relevance Promoting access Ensuring quality Continuity Enabling wide participation through a variety of approaches such as scientific rigour, ensuring broad participation, and avoiding conflicts of interest. by a commitment to ensure that Cochrane Systematic Reviews are maintained through identification and incorporation of new evidence. by promoting the assessment of health questions using outcomes that matter to people making choices in health and health care. by wide dissemination of our outputs, taking advantage of strategic alliances, and by promoting appropriate access models and delivery solutions to meet the needs of users worldwide. by applying advances in methodology, developing systems for quality improvement, and being open and responsive to criticism. by ensuring that responsibility for reviews, editorial processes and key functions is maintained and renewed. in our work by reducing barriers to contributing and by encouraging diversity.

Cochrane 协作网十大原则

(1) 通力合作：内外交流，沟通良好、决策公开和团队合作； (2) 热心奉献：吸收不同背景和技能人员参加； (3) 避免重复：优化管理和协调合作，最大限度提高工作效率； (4) 减少偏倚：通过各种方法避免结果偏倚； (5) 及时更新：责任约定，随着新证据出现而更新； (6) 力求相关：实用的疗效评价指标； (7) 推动传播：采用各种方法，广泛传播； (8) 确保质量：通过公开和接纳批评，先进方法，制定高质量; (9) 持续发展：责任制，管理和更新； (10)广泛参与：不同阶层、语言、文化等国家和人民参与。

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从科学研究到循证医学

From scientifical study to Eveidence-based medicine

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一个极少被人关注的重要问题

医学实践知识的主要范围 谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

1992年首次由加拿大MacMaster大学循证医学工作组提出evidence based medicine 这一名称 （JAMA 1992;268:2420­53 ）

科学研究作用是产生证据，循证医学作用在“用”证据

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