（一）医疗卫生机构年报表
（医院类) 表 号：卫计统1-1表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2013]107号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2015年 机构名称(签章): 年
一、基本情况 (Y是，N 否)
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111 登记注册类型代码 □ 112 医疗卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在乡镇街道名称 1151 乡镇街道代码 □□□ 116 设置/主办单位代码 □ 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码 □ 118 单位所在地是否民族自治地方 □ 119 是否分支机构 □
12 基本信息
121 地址 122 邮政编码 □□□□□□ 123 联系电话 □□□□□□□□ 124 单位电子邮箱 125 单位网站域名 126单位成立时间□□□□年
127 法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□ 129 下设直属分站(院、所) 个数 □□ 1291其中：社区卫生服务站个数 □□ 1210 政府主管部门确定的医院级别：(1一级 2二级 3三级 9未定级) □
评定的医院等次：(1甲等 2乙等 3丙等 9未定等) □
1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心□
区域医疗中心类别(1综合性 2专科性 ) □ 级别(1国家 2省级 3市级) □
1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□□， 省级□□， 市级□□ 1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□□， 省级□□， 市级□□ 1214 是否达到建设标准□ 1215 是否120急救网络覆盖医院□ 1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地） □
当年招生人数□□□ 其中：全科医生□□□ 内：中医类别全科医生□□□ 当年在培人数□□□ 其中：全科医生□□□ 内：中医类别全科医生□□□ 当年毕业人数□□□ 其中：全科医生□□□ 内：中医类别全科医生□□□
1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填) □
1218医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构) □ 1219是否与医保经办机构直接结算□ 1220是否与新农合经办机构直接结算□ 1221信息系统建设情况(可多选) □, □, □, □
十、分科情况
1. 综合医院及专科医院等填报 2．中医医院、中西医结合医院、民族医医院填报
年末开展中医医疗技术总数
年末中药制剂室面积 年末中药制剂品种数
年末5000元以上中医诊疗设备台数 其中：电针治疗设备台数
中药熏洗设备台数 中医电疗设备台数 中医磁疗设备台数 中医康复训练设备台数 煎药机台（套）数
112 113 114 115 1151 1152 1153 1154 1155 1156
个 平方米 种 台台 台 台 台 台 台（套）
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明：1. 本表由医院、妇幼保健院(所、站) 、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院
(所、站) 、疗养院、护理院(站) 、临床检验中心填报。
（二）医疗卫生机构年报表
(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)
表 号：卫计统1-2表
制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2013]107号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2015年 机构名称(签章): 年
一、基本情况(Y是，N 否)
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111 登记注册类型代码 □ 112 医疗卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在乡镇街道名称 1151 乡镇街道代码 □□□ 116 设置/主办单位代码 □ 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码 □ 118 单位所在地是否民族自治地方 □ 119 是否分支机构 □
12 基本信息
121 地址
122 邮政编码□□□□□□ 123 联系电话□□□□□□□□ 124 单位成立时间 □□□□年 125 法人代表(单位负责人) 126 社区卫生服务中心(站) 设在(1街道 2镇 3乡 4居委会 5村) □
127 非独立法人挂靠单位(1医院 2社区卫生服务中心 3卫生院 4门诊部 5其他卫生机构 9其他) □ 128 是否达到基础设施建设标准 □ 281 中医科是否达到基础设施建设标准 □ 129 是否政府认定的全科医生实践培训基地□
1210医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构) □ 1211是否与医保经办机构直接结算□ 1212是否与新农合经办机构直接结算□ 1213 辖区内行政村数□ 12131 其中：设立村卫生室的行政村数□ 1214 本单位一体化管理的村卫生室个数 □□ 1215 年内召开乡村医生例会次数□□ 1216年内考核乡村医生数□□□ 12161其中：考核合格人数□□□
1217本单位下设村卫生室个数□□，执业医师数□□□，执业助理医师数□□□，注册护士数□□ 1218非政府办机构是否实行零差率销售基本药物□
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1. 本表由乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站填报。
（三）医疗卫生机构年报表
（村卫生室） 表 号：卫计统1-3表
制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2013]107号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2015年 机构名称(签章): 年
一、基本情况(Y是，N 否)
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：
111 登记注册类型代码 □ 112 医疗卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在街道/乡镇名称 1151 乡镇街道代码 □□□ 116 设置/主办单位代码(1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他) □ 117 行医方式(1西医为主 2中医为主 3中西医结合4民族医) □
118 单位所在地是否民族自治地方□ 119 是否分支机构 □ 12 其他信息：
121 所在村委会名称122 地址123 邮政编码 □□□□□□ 124 联系电话(座机或手机) □□□□□□□□□□□ 125 法人代表类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □ 126 单位负责人类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □ 127 服务人口数 □□□□□□ 12 8 是否实行乡村卫生服务一体化管理 □ 129 房屋建筑面积(平方米) □□□ 1210 是否达到基础设施建设标准 □ 1211医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构) □ 1212是否与医保经办机构直接结算□ 1223是否与新农合经办机构直接结算□ 1214承担基本公共卫生服务项目情况(可多选) ：□, □, □, □, □, □, □, □, □
1居民健康档案 2健康教育 3预防接种 4传染病防治 5儿童保健
单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明：1、本表由村卫生室填报。
（四）医疗卫生机构年报表
(门诊部及诊所类)
表 号：卫计统1-4表
制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2013]107号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2015年 机构名称(签章): 年
一、基本情况(Y-是，N-否)
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：
111 登记注册类型代码 □ 112 医疗卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在乡镇街道名称 乡镇街道代码 □□□ 116 设置/主办单位代码 □ 117单位所在地是否民族自治地方 □ 118 是否分支机构 □
12 其他信息：
121 地址 122 邮政编码 □□□□□□ 123 联系电话(座机或手机) □□□□□□□□□□□ 124 单位开业时间 □□□□年 125 法人代表(负责人) 126 房屋建筑面积(平方米) □□□□□
单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明：1. 本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。
（五）医疗卫生机构年报表
(急救机构) 表 号：卫计统1-5表
制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2013]107号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2015年 机构名称(签章): 年
一、基本情况(Y是，N 否)
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：
111 登记注册类型代码 □ 112 医疗卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在乡镇街道名称 乡镇街道代码 □□□ 116 设置/主办单位代码 □ 117 政府办卫生机构隶属关系代码 □ 118 单位所在地是否民族自治地方 □ 119 是否分支机构 □
12 基本信息：
121 地址 122 邮政编码 □□□□□□ 123 联系电话 □□□□□□□□ 124 单位电子邮125 单位网站域名 126 单位成立时间: □□□□年 127 法人代表(单位负责人) 128 是否独立法人 □ 129 非独立法人挂靠单位名称 1210 是否独立核算 □
1211 与医院关系(1与急诊科一体 2独立科室) □ 1212 急救床位(张) □□□□ 1213
13 急救网络情况：
131 急救中心模式 □
1院前急救型-京沪模式 2指挥调度型-广州模式 3依托型-重庆模式 4医警统一型-南宁模式 9其他
132 急救网络覆盖分站数(个) □□ 其中:直属分站数(个) □□ 133 急救网络覆盖医院数(个) □□□ 134 是否设立以下科室(可多选)
1院前急救科□ 2通讯调度科□ 3车管科□ 4其他主要业务科室 14 通讯调度情况(可多选)
141 是否拥有以下通讯系统：有线□ 无线□ 142 是否拥有120呼救系统 □ 143 120呼救系统是否具备以下功能： 1提供主叫用户电话号码□ 2提供机主姓名 □
3提供装机地址□ 4呼救电话自动排队能力□ 5电话录音设备 □
144 120是否具备以下电话汇集与受理方式：
1地级市汇集各自受理□ 2全省汇集转当地受理 □ 3全省汇集集中受理□
五、本年度收入与支出
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明： 1.本表由急救中心、急救站填报。
（七）医疗卫生机构年报表
(其他医疗卫生机构类)
表 号：卫计统1-7表
制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2013]107号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2015年 机构名称(签章): 年
一、基本情况(Y是，N 否)
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：
111 登记注册类型代码 □ 112 医疗卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在乡镇街道名称 乡镇街道代码 □□□ 116 设置/主办单位代码 □ 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码 □ 118 单位所在地是否民族自治地方□ 119 是否分支机构 □
12 基本信息（Y 是,N 否）：
121 地址 122 邮政编码 □□□□□□ 123 联系电话 □□□□□□□□ 124 单位电子邮箱
125 单位网站域名 126 单位成立时间: □□□□年 127 法人代表(单位负责人) 128下设直属分站(院、所) 个数 □□ 129 是否达到基础设施建设标准（限疾病预防控制中心填）□
1210是否政府认定的全科医生实践基地(限疾病预防控制中心填) □ 1211是否为卫生监督机构（1个机构两块牌子） □