附件 1 技术领域： 技术领域： 项目编号： 项目编号：
江苏省科技型企业技术创新资金 项目申报书
申报类别: 申报类别: 项目名称: 项目名称: 申报单位: 申报单位: 经营地址: 经营地址: 项目负责人: 项目负责人: 所在地区: 所在地区: 所属载体: 所属载体: 、国家高新区科技局 市、县（县级市） 国家高新区科技局: 县级市） 国家高新区科技局: 、 项目填报日期: 项目填报日期: 法人代码: 法人代码: 邮 电 编: 话:
（县、县级市、市辖区、国家高新区） 县级市、市辖区、国家高新区）
江苏省科学技术厅 二ΟΟ九年制
一、项目负责人或科技型企业家申请人基本情况
1、基本情况 姓名 文化程度 性别 学位 执业 技术职称 资格 国籍 列入人才培养 计划情况 身份证或护照号 □江苏省高层次创业创新人才培育计划 □其它人才培育计划 职务 出生日期 专业技术领域 现任
创业经历、主要业绩及个人简历
2、项目负责人或科技型企业家申请人科技创新及知识产权拥有情况 申请人组织（参与）创新开发的重点产品或技术情况 产品或技术名称 参与开发时间 担任何种角色
申请人获得或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利） 知识产权成果名称 专利或版权著作权号 个人排名
2
3、项目负责人或科技型企业家申请人综合经营管理能力 主要阐述申请人在技术创新、资本运作、资源整合、经营管理等方面的综合能力及其成 功案例介绍（限 1500 字） ：
3
二、企业情况
包括企业基本情况、技术设施及开发能力、产学研合作情况、资产经营及财务状况、企 业管理情况等，在下列表格中阐述。 1、企业基本情况 企业注册 时间 注册资本 企业登记 类型 万元 注册地址 法人代表 身份证号码
□国有及控股企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司 □股份有限公司□私营企业□港、澳、台商投资企业□外商投资企业 □其他企业 股东名称 投资者经济形态（ 投资者经济形态（公司法 自然人及号码） 人、自然人及号码） 所占股份（ 所占股份（%） 投资方式
股东构成
企业特性
□大专院校人员创办企业□科研院所人员创办企业 □留学人员创办企业 □科研院所整体转制企业□经认定的省级高新技术企业 □国家高新区内的企业 □国家级孵化器内企业□省级孵化器内企业□软件园内企业
创业企业家及企业管理团队介绍（ 1. 创业企业家及企业管理团队介绍（限 500 字）
企业现有开发、生产、营销等能力论述（ 2. 企业现有开发、生产、营销等能力论述（限 500 字）
企业发展历程及抵御风险能力（ 3. 企业发展历程及抵御风险能力（限 1000 字）
企
业近两年销售赢利情况、 年发展目标（ 4. 企业近两年销售赢利情况、发展潜力以及到 2010 年发展目标（限 1000 字）
4
2、企业财务经济状况
单位： 单位：万元
2006 年
2007 年
2008 年
总资产 总负债 所有者权益 固定资产总额 总收入 产品销售收入 净利润 上缴税费 流动资产 流动负债 研发经费投入 资产经营及财务状况简要说明（ 年下半年情况） 资产经营及财务状况简要说明（特别说明 2008 全年及 2008 年下半年情况）
三、项目情况
1、项目研究的目的、意义（突出说明对科技、经济和社会发展的作用）: 项目研究的目的、意义（突出说明对科技、经济和社会发展的作用）
2、项目技术基础： 项目技术基础： （1）成果情况表 （选择一项） 1.自有技术 2.产学研合作开发技术 3.国内其他单位技术 4.引进技术本企业消 化创新 5.国外技术 技术来 源 （按最高级别选择一项） 1.内容
（4）项目技术开发可行性（包括国内外相关技术的研究、开发现状，申报项目研究内容 项目技术开发可行性（包括国内外相关技术的研究、开发现状， 及涉及的关键技术及技术指标的描述，项目技术或工艺路线描述， 及涉及的关键技术及技术指标的描述，项目技术或工艺路线描述，项目技术实现主要面临 的风险和应对措施） 的风险和应对措施）
6
4、项目市场与竞争（包括国内外市场应用现状、未来市场预测、竞争优势分析、市场开 项目市场与竞争（包括国内外市场应用现状、未来市场预测、竞争优势分析、 发等） 发等）
5、项目经费概算及来源 项目经费概算及来源 经费筹集情况（经费单位：万元） （1）经费筹集情况（经费单位：万元） 政府部门 名称 合计 单位 自筹 银行 贷款 其他 来源 拟申请 省拨款 部门匹配 县 区） 孵化器管 （ 科技局 理机构 地方支 持方式
省辖市 科技局
项目总 投资 已投入 经费 新增 经费 已投入经费（包括政府部门、其他资金投入）情况说明： 已投入经费（包括政府部门、其他资金投入）情况说明：
（2）新增经费预算（单位：万元） 新增经费预算（单位：万元） 新增总经费 科目 设备购置费 能源材料费 试验外协费 资料、 资料、印刷费 租赁费 差旅费 鉴定、 鉴定、验收费 管理费 其他费用 经费额 用途说明
其中： 其中：省科技厅经费 经费额 用途说明
合计 备注：主要仪器设备及价格清单另附；其他须注明的事项， 备注：主要仪器设备及价格清单另附；其他须注明的事项，在此说明
7
6、项目预期经济效益指标 项目申请时已有 的经济指标 项目执行期内累 计经济指标 产品销售收入 缴税总额 产品销售收入 万元 万元 万元 万元 净利润 创 汇 净利润 创 汇 万元 美元 万元 美元
缴税总额 执行期内经济指标预测依据
7、计划进度安排与考核指标 工作进度（按半年度分） 工作进度（按半年度分） 年 月至 年 月至 年 月至 年 月至 年 月至 年 月至 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
主要工作内容
项目完成后主要考核指标： 包括主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、 项目完成后主要考核指标：[包括主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论 文专著等数量、指标及其水平等 主要经济指标：技术及产品应用所形成的市场规模、效益等； 水平等； 文专著等数量、指标及其水平等；主要经济指标：技术及产品应用所形成的市场规模、效益等； 项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；其他应考核的指标] 项目实施中形成的示范基地、中
试线、生产线及其规模等；其他应考核的指标]
8、项目团队基本情况 负责人或申请人 为本项 目工作 时间 %） （
姓名
性别
年龄
职务职称
业务专业
所在单位
主要研究开发人员或团队成员
8
申报单位审查及承诺意见、 申报单位审查及承诺意见、盖章
申报单位： 法人代表签字： 单位盖章 年 月 日 参加单位： 法人代表签字： 单位盖章 年 月 日
科技企业孵化器管理机构承诺意见、 科技企业孵化器管理机构承诺意见、盖章
是否同意配套支持：是□ 否□ 单位名称： 负责人签字： 配套支持经费： 万元
单位盖章 年 月
日
省辖市、高新园区管委会或县（县级市）科技、 省辖市、高新园区管委会或县（县级市）科技、财政主管部门审查承 诺意见、 诺意见、盖章
是否同意配套支持：是□ 否□ 科技主管部门： 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 配套支持经费： 财政主管部门： 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 万元
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本项目申报书所附的附件清单
附件名称（复印件） 数量
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1.企业法人营业执照复印件 2.企业上年度会计报表（包括资产负债表、损益表） 3.有关产品检测、检验报告 4.技术权益证明 5.相关知识产权证明材料，包括专利证书，特殊产品生产许可证，生物新 品种、农产品、农药登记证等 6.环保证明 7.用户意见 8.列入国家或省级科技计划文件或证明材料 9.列入江苏省高层次创业创新人才培育计划证明复印件 10.列入其它人才培育计划证明材料复印件 11.科技型企业家项目申请人身份证明及现任企业职务证明 12.科技型企业家项目申请人学历（学位）证书 13.科技型企业家项目申请人原领办、创办或经营企业的营业执照复印件 14.科技型企业家项目申请人在原创办企业任职证明以及其他有关工作经 历、资历的证明材料复印件 15.其他（主要指高新技术企业证书、开户行资信证明、获奖证书等） 16.地方科技局、财政局资金立项证明
填报说明： 填报说明：
1、项目任务书一式一份，包括项目任务书及相关附件，装订成册。其中附件中企业上年 度会计报表（包括资产负债表、损益表） ，有关产品检测、检验报告，技术权益证明，相关 知识产权证明材料，包括专利证书，特殊产品生产许可证，生物新品种、农产品、农药登记 证等，环保证明，用户意见，科技型企业家项目申请人原领办、创办或经营企业的营业执照 复印件， 科技型企业家项目申请人在原创办企业任职证明以及其他有关工作经历、 资历的证 明材料复印件除需要提供纸质材料外，还需上传电子材料。 2、技术领域代码参照项
目信息表技术领域分类。 3、主管部门指各市、县科技行政主管部门。 4、任务书内容要逐项填写，实际条款不发生的，请注明