附表4—1
《乡村医生从业管理条例》落实情况监督检查汇总表
省（区、市）卫生计生行政部门 （盖章） 统计时间：
填表说明：1.该表格由各级卫生行政部门基层卫生处（科、股）填报。
2.检查结果栏目的省、市、县以及行政部门检查覆盖率要达到100%；
3.检查结果栏目的抽查村卫生室、处罚案件、注册档案的比例为总数的10%； 访谈机构、人员数量由地方卫生计生行政部门根据辖区实际确定。
4.请在检查结果栏目是和否后面的（ ）内选择打√，请在 内填写年份或数字。
5.补充说明是指本次监督检查需要调研了解的相关事项。
6.本表格填不下可以扩展或者另附页。
《乡村医生从业管理条例》落实情况监督检查汇总表
省（区、市）卫生计生行政部门 （盖章） 统计时间：
填表说明：1.该表格由各级卫生行政部门科教处（科、股）填报。
2.检查结果栏目的省、市、县以及行政部门检查覆盖率要达到100%。 3.请在检查结果栏目是和否后面的（ ）内选择打√。 4.本表格填不下可以扩展或者另附页。
《乡村医生从业管理条例》落实情况监督检查汇总表
省（区、市）卫生计生行政部门 （盖章） 统计时间：
填表说明：1.该表格由各级卫生行政部门综合监督处（科、股）填报。
2.检查结果栏目的省、市、县以及行政部门检查覆盖率要达到100%。 3.检查结果栏目的抽查处罚案件的比例为总数的10%。
4.请在检查结果栏目是和否后面的（ ）内选择打√。
5.本表格填不下可以扩展或者另附页。