手术切口分类
手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要按统一标准予以鉴定，但在实际工作中很多医师对切口分类及愈合等级标准掌握不好，甚至有的统计人员对此也概念模糊，影响了无菌切口甲级愈合率、手术感染率、院内感染率等医疗指标的准确统计。本文结合我院在手术切口分类及愈合等级鉴定中容易发生的问题及对策进行讨论与同行们共同借鉴。
1 不属统计范围内手术切口
切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口。部分缝合切口、片状植皮的创面以及引流超过48小时以上的切口，都不在统计范围内。如鼻息肉摘除术、扁机体剥离术（挤切术）、鼻中隔粘膜下矫正术、宫颈息肉摘除术、大面积烧伤清创术、脸板腺囊肿刮除术、各类切开引流术等均不属统计范围。对于这些手术切口，概念明确，相对容易掌握，但有一些切口则要根据情况具体分析。如某病例，病案首页记载手术名称是双乳腺癌根治术，切口分类Ⅰ类。仅从病案首页看切口分类是正确的，但查阅病案有记载：“术后第四天伤口愈合好、无红肿、无渗出，拔除引流管加压包扎。术后第十天右侧伤口腋下有积水感，查见右腋下皮肤隆起，触之软，考虑积液，拆线数针挤出黄色液体50ml”根据病案记载可鉴定切口愈合不好有缺陷，为乙级愈合。但由于为引流切口并已超过48小时，已不属切口统计范围之内，因此这一病例应不再统计。
2 愈合等级鉴定中容易发生的问题
主要有两种情况：
第一种把丙级愈合计为乙级愈合。如一病例，病案首页记载为化脓性阑尾炎行阑尾切除术，Ⅲ类切口乙级愈合。查阅病案时有记载“术后第七天换药见切口隆起，表皮已愈合，扩开切口后约10Ml黄白色粘稠脓液流出，脓腔位于肌层。给予清洗引流，”病案中清楚记载有化脓感染情况井切开清洗引流，是典型的化脓感染切口，应计丙级愈合。但医师认为，这是一例化脓性阑尾炎病例，化脓又来自肌层，与本身是化脓性阑尾炎有关，表皮愈合是好的，应计乙级愈合，实际上在鉴定切口分类时将此手术计为Ⅲ类切口就已经对化脓性阑尾炎进行过描述，愈合情况则应按愈合标准进行鉴定，不应将切口分类与愈合等级两者混淆。无论哪类手术切口化脓都应计为丙级愈合。
第二种把乙级愈合计为甲级愈合。如一甲状腺次全切除病例，病案首页记载：类切口甲级愈合。病案记载：“术后第6天切口红肿，术后12天治愈出院。”出院小结中来对切口愈合、拆线等情况作详细描述。切口感染出现症状一般5～7天完全表现出来，也可以由于术后广泛应用抗菌素以预防感染，少数病人在术后一、二月甚至数月才出现化脓感染，这一病例病案虽未作详细描述，但术后第6天切口红肿，说明已有感染症状，由此可鉴走为愈合欠佳或者愈合有缺点，应计为乙级愈合。
3 切口分类鉴定中容易发生的问题
主要有三种情况：
第一种把Ⅲ类切口计为Ⅱ类可能沾染切口。这些手术由于已邻近感染区或者组织直接暴露于感染物属沾染切口。这类手术不同于单纯的空腔脏器手术，故计为Ⅱ类可能沾染切口不准，又如口腔科的先天性腭裂修补术等口腔手术由于与口腔通连应为Ⅲ类沾染切口：计为Ⅱ类可能沾染切口也不准。
第二种Ⅱ类切口计为Ⅰ类切口。如把普通外科的胃大部切除术、胃癌根治术、泌尿外科的睾丸鞘膜修补术、创伤骨科的断指再植术等计为Ⅰ类无菌切口。在这些手术中空腔脏器手术由于可能受空腔脏器内容物的沾染应为1类可能沾染切口。另外，皮肤灭菌不易彻底的如开放性外伤手术、外阴手术以及泌尿系统手术均不属无菌切口，应计为N类可能沾染切口。
第三种把：类无菌切口计为“类可能沾染切口，如把白内障吸出术、颅咽管瘤切除术等计为Ⅰ类可能沾染切口，眼科、神经外科的非外伤手术一般是有充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要求的手术，应为Ⅰ类无菌切口。
4 对策
4.1 有章可循
解放军总后勤部卫生部下发的《医疗护理技术操作常规》（以下简称《常规》第三版中对外科手术切口分类及愈合等级作了明确规定：“手术切口分为三类Ⅰ类为无菌切口，Ⅱ类为可能沾染切口，Ⅲ类为沾染切口。愈合等级分为三级：甲级为愈合优良，乙级为愈合欠佳，丙级为切口化脓。”同时还规定，“对于个别分类确有困难的切口一般走为下一类；即不能确定为“Ⅰ”者可以“Ⅱ”计，不能确定为“Ⅱ”者可以“Ⅲ”计。从前述切口分类鉴定容易发生的几种问题中我们不难看出，有些问题的出现恰恰是违反这一原则而把下一类定为了上一类。这是不熟悉《常规》中有关标准造成的，因此各级医师以及统计人员要认真学习标准，熟悉标准，才能有章可循，也才能做到对切口分类、愈合等级按统一标准予以鉴定。
4.2 规定具体
《常规》中对切口分类、愈合等级标准已作了原则性的规定，但由于各级医师对标准的学习、理解、认识存在偏差，以及在实施过程中还会碰到一些具体问题，难免出现同一手术切口分类或愈合等级有不同鉴定的情况，对此我院医务部组织手术科室主任、专家、有经验的临床医师等依据《常规》对全院常见的500余种手术切口分类、愈合等级作了具体规定，并下发各科参照执行。使科室医师对各种手术的切口分类、愈合等级一目了然，便于执行，便于统一。
4.3 综合分析
医疗质量指标一般是由统计人员搜集病案首页有关项目通过计算而得。病案首页填写认真与否，质量好坏，直接影响指标计算准确性。如果统计人员对病案首页项目不加分析地搜集，就容易把糟粕当精华，计算出来的指标也失去了真实意义，甚至给领导决策造成误导。同时又由于统计人力的限制，不可能通读每份病案。我们在工作中体会到，分析病案首页与查阅病案相结合是一个切实可行的办法。如普通外科手术一般拆线时间为7天，当首页的出院日期与手术日期之差超过一般拆线时间，就应考虑切口愈合有情况，并有的放矢地查阅病案有关部分。又如出院诊断为肾结石，手术名称为肾结石切开取石术。切口分类Ⅰ级，因首页中出院诊断与手术名称都很明确，说明切口分类填写不准，这时纠正切口分类即可，不需再查阅病案。
4.4 重点把关
目前各医院都实行了分级管理责任制，医院对科室也制定了相应的达标计划，为了达标，有意无意少报少填医疗缺陷的情况时有发生。针对这些问题，我们对无菌切口愈合情况重点把关，凡无菌切口甲级愈合出院时间延长，都重点查阅病案中的切口愈合情况及拆线时间，发现问题及时纠正。