陕西省新型结核病防治管理模式实施细则
为进一步加强我省结核病防治工作，全面推进新型结核病防治管理模式，为广大结核病患者提供更加高效、优质、规范的医疗卫生服务，根据《结核病防治管理办法》（卫生部令第92号）和省政府办公厅《关于进一步做好重点传染病防控工作的通知》以及结核病诊疗有关规范要求，陕西省卫生计生委制定下发《陕西省加快推进新型结核病防治管理模式实施方案》。为推动《方案》贯彻落实，特制定了《实施细则》。
一、新型结核病防治管理模式
（一）模式概要
新型结核病防治管理模式是国家卫计委顺应医改形势，为适应结核病防治新要求，规范结核病临床诊疗工作提出的新型结核病防治管理模式，其核心是“在卫生行政部门领导下，建立定点医院负责病例诊断、治疗，基层医疗卫生机构负责患者访视管理，疾控机构负责规划管理分工明确、协调配合的防治服务体系。卫生监督部门强化传染病执法监督”。新型模式的领导机构是各级卫生计生部门，业务机构是疾控中心 、结核病定点医院、非结核病定点医疗机构 、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）。
（二）组织机构
1．领导协调机构
市、县卫生行政部门要成立一把手局长任组长的新型结核病防治管理模式推进工作领导协调小组，实行一把手负责制。副组长为分管疾控、农合、医政、卫生监督等工作的副局长、疾控中心主任、定点医院院长。成员为包括卫生局负责疾控、农合、医政、农村卫生相关处室负责人、疾控中心分管结防工作的副主任、定点医院分管业务管理的副院长。具体负责新型结核病防治管理模式的组织、协调、监督、管理等日常工作。组织架构图如下：
2. 技术指导机构
（1）卫生局同时成立新型结核病防治管理模式推进工作技术专家组，由疾控中心、定点医院相关专家组成，负责该项工作的技术指导。
（2）市、县定点医院要成立结核病临床诊疗技术专家组，包括呼吸内科、放射、实验室、药房、传染病等方面专家，主要负责患者的诊疗工作的技术指导。
（三）新型结核病防治管理模式的主要策略
1. 发挥政府在结核病防治工作的主导地位。结核病控制工作是一项十分复杂的社会系统工程，单凭卫生行政部门难以完成，需要全社会的参与，多部门的协作，有效的控制策略，技术措施，保障机制，因此政府的政治承诺或意愿是至关重要的，所以各级卫生行政部门要加强对新型防治服务模式的领导，加大政策、人员、经费、设备保障，强化监督管理职能，才能保障模式的顺畅运行。
2. 整合医疗资源发挥各自职能优势。当前结核病控制的核心措施是积极发现肺结核病人，给予规范化治疗，强化治疗的督导管理，但是没有一种疾病单靠临床行为能够控制，必须采取有效的公共卫生策略。结核病的医疗资源整合，正是符合这一要求，最大限度发挥医疗、疾病控制和基层医疗卫生机构各自的在结核病防治工作中的职能优势，形成合力，加速结核病的控制。
3. 建立结核病分级诊疗制度及双向转诊机制。对结核病实行归口诊治管理专防策略，即所有非定点医疗机构对发现的肺结核病人或可疑肺结核不得收治，必须转诊或推荐到当地结核病定点医院进行规范诊疗，统一登记管理。县级定点医院主要负责普通肺结核的诊断、治疗和随访，市级定点医院主要负责县级定点医院转诊的病人和耐药肺结核的诊疗工作，省结核病防治院负责疑难、重症病例的诊疗工作。省、市结核病定点医院收治的病人出院后必须转回当地定点医院完成后续治疗，基层公共卫生机构负责病人的全程管理。
4. 为病人提供规范高质量的诊疗服务。医疗机构具有良好的就医环境和丰富的医疗资源，对涂阴病人的诊断、鉴别诊断，急、重、危病人的救治，并发症和药品副反应的处理具备相应的资质与能力，按照《中国结核病防治规划指南》和卫生部下发的有关肺结核诊疗规范，为患者提供规范化、高质量的临床诊疗服务。
5. 建立完善的结核病实验室检测网络服务体系。新型服务模式下，省、市、县三级疾病预防控制机构建立疫情监测、病例筛查、应急处置、质量控制、人员培训等主要公共职能的结核病实验室网络；省、市、县三级定点医院建立临床结核病诊断、化疗方案的选择、疗效考核
等为病人服务的实验室检测网络。从而建立全省结核病实验室分级分类管理体系，实验室检测技术评估体系，实验室质量管理和保证体系，实验室培训和考核体系。两大网络四大体系从不同的职能为结核病的控制工作提供技术支持。
6. 强化传染病执法监督做到依法防治。各级卫生监督部门加强结核病防治工作的执法监督，督促各部门依法开展结核病防治工作。
（四）工作职责
1．卫生计生行政部门
（1）省卫生计生委
① 负责制定结核病防治规划、实施方案、相关配套制度及检查考核方案；
② 负责全省新型结核病防治管理模式制定工作的领导、协调和组织实施；
③ 成立新型结核病防治管理模式领导小组和技术小组，建立工作机制；
④ 将结核病防治纳入新农合保障体系，制订结核病医保政策（包括门诊医保政策）； ⑤ 将结核病防治工作纳入医疗机构等级评审，监督各级医疗机构严格执行结核病有关诊疗规范、诊断标准等技术规范实施；
⑥ 将肺结核检查纳入职业健康检查、从业人员健康体检、入学体检等健康检查；
⑦ 开展专项督导，对工作情况进行季度通报并纳入年终考核。
（2）市卫生计生局（卫生局）
① 负责全市新型结核病防治管理模式工作的领导、协调和组织实施；
② 成立新型结核病防治管理模式领导小组和技术小组，建立工作机制，制定实施细则； ③ 积极协调当地政府完善结核病医保政策（包括门诊医保政策），将结核病诊疗纳入新农合报销范围；
④ 将结核病防治工作纳入医疗机构等级评审；
⑤ 将肺结核检查纳入职业健康检查、从业人员健康体检、入学体检等健康检查；
⑥ 监督医疗机构严格执行结核病有关诊疗规范、诊断标准等技术规范；
⑦ 对辖区内开展新型结核病防治管理模式工作进行专项督导，对工作情况进行季度通报并纳入年终考核。
（3）县卫生计生局（卫生局）
① 负责当地新型结核病防治管理模式工作的领导、协调和组织实施。
② 成立新型结核病防治服务体系领导小组和技术小组，建立工作机制，制定实施细则；
③ 确定县级定点医院，做好相关保障，对定点医院的设置条件和各项工作要求进行检查验收；
④ 将结核病门诊和住院诊疗纳入新农合保障体系，并提高报销比例；
⑤ 在急救系统落实1-2辆专车用于接转诊结核病患者；
⑥ 将结核病防治工作纳入基本公共卫生服务考核；
⑦ 将结核病防治工作纳入医疗机构等级评审；
⑧ 将结核检查纳入职业健康检查、从业人员健康体检、入学体检等健康检查。
⑨ 负责定点医院业务人员结核病防治技术培训及技能考核；
⑩ 监督医疗机构严格执行结核病有关诊疗规范、诊断标准等技术规范；
⑪ 负责基本公共卫生服务项目、中央转移支付结核病项目、本级结核病专项资金等结核病防治经费的落实和监管；
⑫ 督促定点医院落实结核病免费诊疗政策，县、乡、村落实推荐、转诊、追踪、病人管理等工作。
⑬ 开展督导检查，至少每两月1次，对检查结果进行通报并纳入年终考核。
2. 定点医院
（1）省级定点医院（省结核病防治院）
① 做好市县级定点医院上送疑难、危重、复治、耐药、合并症及多脏器结核病患的诊治同时做好技术指导和咨询工作。
② 将出院后的病人转至市县定点医院（耐药肺结核转至市级，普通肺结核转至县级），落实后续治疗；
③ 协助省卫生计生委参与制订全省结核病防治规划、诊疗技术规范、考核标准、结核病公共卫生事件应急处置方案及调查与处置工作；
④
⑤ 协助制订全省结核病新农合医保政策； 开展全省结核病从业人员业务培训及诊疗工作国内外合作和交流。
（2）市级定点医院
① 按照《陕西省结核病定点医院设置标准（2015版）》有关要求，设置病区和实验室，建立相关管理制度，配备足够的专业人员和设备。
② 严格按照结核病诊疗规范和临床路径收治耐药结核病患者，并负责把出院后的病人转至县级定点医院落实后续治疗和随访检查；
③
④
⑤ 定期由质控科（预防保健科）组织对相关科室进行督查； 做好发现患者的结核病信息管理系统（专报）病人相关信息录入工作； 对结核患者及其家属在治疗前进行结核病防治知识健康教育；
⑥ 定期与疾控中心沟通，及时将结核病患者信息传递给辖区市疾控中心，做好继续进行治疗管理的对接。
（3）县级定点医院
① 按照《陕西省结核病定点医院设置标准（2015版）》要求设置门诊、病区和独立的实验室，建立相关管理制度，配备足够的专业人员和设备，按要求做好结核病门诊诊疗相关资料的登记、保存，负责结核病信息管理系统（专报）信息录入工作；
②
③
④
⑤ 落实结核病“两免一加强”政策，按要求提供免费检查和免费药品； 开展密切接触者筛查； 对患者及其家属进行结核病知识健康教育； 承担高危人群和聚集性疫情临床筛查工作；
⑥ 负责把出院后的病人下转到当地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院、村卫生室，告知相关诊疗方案，督促落实后续治疗；
⑦ 与疾控中心沟通，及时将患者就诊、转诊、随访、治疗效果等信息传递给疾控
中心；
⑧
⑨
⑩ 配合疾控机构开展结核病防治宣传、督导、培训、追踪、病人管理工作。 运送痰标本至市级定点医院做药敏或耐药快速检测。 定期由质控科（预防保健科）对相关科室进行督查，督促落实结核病防治相关
工作。
3. 疾病预防控制机构
（1）省结核病防治研究所
① 协助省卫生计生委制订全省结核病防治规划、新型结核病防治管理模式实施方案、监督评价考核方案、经费预算、结核病公共卫生事件应急处置方案及相关配套政策，如结核病医疗保障和民政救助政策等；
②
③
④ 收集相关数据和信息，进行分析与评估； 开展规划管理、监测、网络专报、宣传教育等工作； 开发结核病宣传资料及健康促进活动。
⑤ 开展结核杆菌痰培养、药敏实验以及菌种鉴定等工作，对市县实验室开展质控和技术指导工作。
⑥
⑦ 组织成立全省结核病防治领域专家组，为结核病防治工作提供技术指导和支持。 开展结核病防治工作国内外合作和交流;
（2）市疾控中心
① 协助市级卫生行政部门制订全市结核病防治规划及相关配套政策，如结核病医疗保障、民政救助政策和结核病公共卫生事件应急处置方案等；
② 协助监督物资使用和管理、监控与评价，收集相关数据和信息，开展规划管理、监测、网络专报、宣传教育等培训工作；
③
④
⑤
⑥ 开展结核病宣传及健康促进活动； 负责填报市级结核病相关报表并对所辖县（市、区）报表进行审核、汇总、报告； 充分利用数据资料，定期对本地区的结防工作进行分析评价。 指导县区疾控中心处置结核病聚集性疫情。
（3）县（区、市）疾控中心
① 协助县级卫生计生行政部门制定本地新型结核病防治管理模式落实相关配套政策； ② 协助监督物资使用和管理、监控与评价、督导、疫情报告、转诊、实施国家免费诊疗政策等工作；
③ 负责填报县级结核病相关报表；
④ 充分利用数据资料，定期对本地区的结防工作进行分析评价，向上级部门提出防控建议；
⑤ 负责督促辖区内医疗机构落实患者治疗、追踪、随访及管理工作；
⑥ 负责对网络报告但未及时到定点医院就诊的肺结核患者进行追踪，对中断治疗的患者进行随访；
⑦ 发放结核病防治健康教育材料，开展健康教育工作。
⑧ 组织处置辖区内聚集性结核病疫情。
4. 非定点医疗机构
（1）原则上不得收治肺结核病患者，发现或疑似肺结核病患者，及时将患者转诊至定点医院接受进一步的诊断和治疗；
（2）实行院长领导下的肺结核可疑症状者及患者报告、转诊制度；门诊或病房医生负责
填写肺结核可疑症状者及患者传报卡，同时开具“转诊单”，通知预防保健科联系定点医院接转患者；
（3）负责开展肺结核可疑症状者及患者健康教育工作；
（4）接受各级卫生行政部门和疾控中心的督导检查。 5．乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
（1）负责结核病可疑症状者及患者报告、转诊推荐并电话通知定点医院接转病人。
（2）和定点医院共同做好病人的随访管理工作，负责落实乡村两级对患者的督导访视、规范服药等，观察患者药物不良反应并及时报告；
（3）及时报告外出、失访患者信息并协助开展可疑症状者和中断治疗患者追踪；
（4）发放结核病健康教育资料，开展健康教育工作。
6. 村卫生室（社区卫生服务站）
（1）负责肺结核患者服药管理，督促患者按时复查和取药；
（2）推荐肺结核可疑者到定点医院就诊；
（3）及时报告外出、失访患者信息并协助开展可疑症状者和中断治疗患者追踪；
（4）对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；
（5）对村民（居民）及患者开展结核病健康教育。
7. 卫生监督部门
依法对辖区内医疗卫生单位医疗执业资格、医务人员执业资格、结核病疫情报告、诊疗工作、疫情控制、消毒隔离措施以及医疗废物处置等工作进行监督检查。
（五）定点医院设置
1. 设立原则
（1）各县（区）指定一家综合医院负责本县区普通肺结核患者诊疗工作。
（2）各设区市在市辖区指定一家耐药诊治结核病定点医院，优先考虑结核病专科医院、传染病院以及具备收治传染病患者能力的综合医院。各地可根据本地实际，统筹规划卫生资源，由市级定点医院同时承担市辖区的普通肺结核的临床诊治工作。
（3）省级结核病防治定点医院设在省结核病防治院。
2．设置标准
（1）县级定点医院
应设立结核病门诊、结核病专区、独立痰检实验室、放射科（X 光室）、预防保健科、药
品管理等科室（部门）。各科室（部门）必须具备以下开展结核病防治工作基本条件：
①门诊、候诊室。必须按照传染病诊室的有关规定进行设置。应设有诊疗室和信息室，并设立单独留痰室或在室外指定通风良好区域收集痰标本。诊疗室配备医用观片灯、紫外线灯消毒设备等。信息室配备台式计算机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备。单独留痰室要保持充足单向通风或必要的空气消毒设施设备。
门诊旁边配有宣传栏（板）或放置宣传资料的宣传架。病人通道相对独立，避免与其他就诊患者使用一个通道，必须保持充足的单向通风或机械通风，有紫外线灯及必要的空气消毒设施设备。
门诊至少配备专职医师2名、护士1名、信息录入管理人员1名，可护士兼职，负责肺结核病人诊断、治疗、宣教、报告、登记和信息录入、传递等工作。从事结核病诊疗的医师应具备呼吸内科学、传染病学或重症医学相关专业的临床执业医师资格，其他辅助人员应具备其他相关执业资格。
②实验室。县级定点医院设立独立痰检室，符合BSL-2要求，配备开展痰涂片和培养的必要设备，包括冰箱、生物安全操作柜、双目显微镜、培养箱等，能够开展痰涂片检查和培养工作，实验室应分区（痰涂片染色区域、读片镜检区域和痰培养区域）。实验室设置要求详见《陕西省结核病实验室能力合格评定方案》。
实验室必须保证有1-2名专职检验人员，负责痰涂片镜检和结核菌培养等工作。人口较多的县区须增加检验人员或增加兼职人员。
③放射科。有符合国家对X 线防护要求的X 线机用房，配备满足工作开展的设备，有1-2名专（兼）职人员，负责结核病影像学诊断工作。
④结核病区（房）。设置结核病病区或病房。病区要符合三区两通道要求，要保持充足的自然通风或机械通风，安装紫外线消毒或空气消毒设施设备，悬挂感染控制管理制度。建立严格的病房探视制度。病房、患者通道要配备加盖的痰盂，配备消毒液。病房床位及医务人员配备根据实际工作需要确定。
⑤预防保健科（或其它指定科室）。基本设备包括传真机、台式计算机、打印机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备等。有1-2名专（兼）职人员，承担本院结核病疫情报告、内部转诊的核查、管理、协调等工作。
⑥药房。药房应有免费抗结核药品存放柜（架）、干湿温度计、空调、台式计算机、打印机等。药品存放应有防潮架、防鼠板及防盗设备。药房要悬挂药品管理制度。有1-2名专（兼）
职人员，承担抗结核药物的接收、登记、入库与发放工作。
（2）市级结核病定点医院
①设立耐药结核病门诊和候诊区。必须按照呼吸道传染病诊室的有关要求进行设置，如果市级定点医院同时承担市辖区普通结核病诊疗工作，耐药门诊和普通门诊必须单独设立。应设有诊疗室和信息室，并设立单独留痰室或在室外指定通风良好区域收集痰标本。诊疗室配备医用观片灯、紫外线灯消毒设备等。信息室配备台式计算机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备。单独留痰室要保持充足单向通风或必要的空气消毒设施设备。
门诊旁边配有宣传栏（板）或放置宣传资料的宣传架。病人通道相对独立，避免与其他就诊患者使用一个通道，必须保持充足的单向通风或机械通风，有紫外线灯及必要的空气消毒设施设备。
门诊至少配备专职医师2名、护士1名、信息录入管理人员1名，可护士兼职，负责肺结核病人诊断、治疗、宣教、报告、登记和信息录入、传递等工作。从事结核病诊疗的医师应具备呼吸内科学、传染病学或重症医学相关专业的临床执业医师资格，其他辅助人员应具备其他相关执业资格。
②结核病区（房）。包含普通肺结核病区（房）和耐药肺结核病（区）房。耐药病区要和普通病区要分开，符合三区两通道要求，要保持充足的自然通风或机械通风，安装紫外线消毒或空气消毒设施设备，悬挂感染控制管理制度。建立严格的病房探视制度。病房、患者通道要配备加盖的痰盂，配备消毒液。病房、患者通道要配备专用吐痰设施（石灰盒）。建立严格的病房探视制度。
按《传染病医院建筑设计规范》和《传染病医院传染病医院建设标准》要求，传染病医院的日门诊量与编制床位数的比例一般为0.5:1—1:1，各地可按照此比例进行床位设置，依据病房护士与开放床位之比不低于0.4:1，卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1的要求配备医护人员及信息录入管理人员，负责肺结核病人诊断、治疗、宣教、报告、登记和信息录入、传递等工作。从事结核病诊疗的医师应具备呼吸内科学、传染病学或重症医学相关专业的临床执业医师资格，其他辅助人员应具备其他相关执业资格。
③设置独立结核病实验室，符合BSL-2增强型要求，配备开展药敏的设备，包括冰箱、生物安全操作柜、漩涡振荡器、双目显微镜、培养箱等以及快速诊断设备等，能开展痰培养、药敏的快速诊断工作。实验室必须保证有1-2名专职检验人员。人口较多的地市须根据需要增加人员，满足工作需要。
④设置院内结核病防治管理科，可挂靠预防保健科、医管科，配备传真机、台式计算机、打印机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备等。有1-2名专（兼）职人员，承担本院结核病疫情报告、内部转诊的核查、管理、协调等工作。
⑤设置药房或结核病药品专柜，配备存放柜（架）、干湿温度计、空调、台式计算机、打印机等。药品存放应有防潮架、防鼠板及防盗设备。药房要悬挂药品管理制度。有1-2名专（兼）职人员，承担抗结核药物的接收、登记、入库与发放工作。
⑥具备结核病影像学诊断的硬件设备。
3. 感染控制
定点医院建立健全以分管院长为主任，以感染控制科、门诊、病房、实验室等科室领导为成员的结核感染控制管理委员会，评估医院各部门结核感染风险，制定结核感染控制计划（包括组织机构、人员与职责、工作计划、详细经费预算），合理设计或改造建筑布局，组织实施感染控制措施及监督与评价。
（1）门诊、候诊区、留痰室
①门诊大厅必须设立分诊台。分诊台负责询问就诊者是否具有咳嗽症状，并向具有咳嗽症状的患者发放外科口罩、湿巾、纸巾。指导就诊者在咳嗽时背对他人并用肘部或纸巾掩住口鼻，将痰液等分泌物吐在湿巾或纸巾上，包裹后放进指定的地点。在候诊区、走廊、门诊等易识别区域布放咳嗽礼仪宣传材料（展板、宣传画、手册等）。
②为传染性肺结核患者设置具有明显标识的单独候诊区和门诊，并安排在建筑内的下风向，使得传染性肺结核患者与非传染性肺结核患者分开，耐药肺结核门诊与普通肺结核门诊分开，特别耐药肺结核患者的候诊区、门诊和留痰室。有条件的话，为传染性结核病患者设置专用挂号、收费、取药窗口、诊室、观察室、治疗室等。
③门诊和候诊区必须保持充足的通风，要求通风量≥12单位ACH （ACH 为“每小时换气次数”，12单位ACH 意为室内每小时换气12次）。根据当地情况，至少应达到6单位ACH 。当自然通风的进风量低于所需流量时，需要使用机械通风（如进风扇）增加气流驱力，与自然通风协同达到期望流量。进风扇应安装在墙壁上方，室内的进风口和排风口应在房间的对角线或两侧墙上以保证室内空气混匀。注意排风量一定要大于等于进风量。诊疗时，患者的所处位置应在下风向，医务人员在上风向。由于受气候，天气变化的影响，如果通风达不到6～12单位ACH ，需要配备上照式紫外线灯或结核菌空气净化消毒器。
使用自然通风方式的换气次数计算公式：
ACH （次/h）= 每小时空气进入量或排出量（m 3/h）
室内容积（m 3）
使用机械通风方式的换气次数计算公式：
ACH （次/h）= 每小时风扇的排气量或进风量（m 3/h）
室内容积（m 3）
④在通风不理想的情况下，走廊、候诊区、肺结核门诊及留痰室均应安装上照式紫外线灯或结核菌空气净化消毒器，以便在有人情况下也可以起到杀灭结核菌的作用；也可以考虑使用推拉或悬吊式紫外线灯，每天中午休息和下午下班后开启紫外灯照射消毒。
注：无论是上照式紫外线灯，还是悬吊式紫外线灯均要求专业人员进行安装与调试。安装后尽可能不要改变其结构与位置。当房间内环境发生较大变化时，请专业人员进行评估后，决定是否改变紫外线灯的安装位置。
悬吊式紫外线灯消毒时，灯管距地面不应超过2.5 m 。普通30 W 新紫外线灯辐照强度应≥ 90μW/cm2；使用中紫外线灯管辐照强度应≥70μW/cm2。采用室内悬吊式紫外线灭菌装置进行空气消毒时，室内安装紫外线灭菌装置的数量为平均每立方米不少于1.5 W，照射时间≥30分钟。使用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。如果温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%，则应适当延长照射时间。
悬吊式紫外线灯安装数量：
安装支数（N ）=
注：N 有余数时，进一位。
紫外线灯需定期清洁与检测。一般每两周用75%酒精棉球擦拭1次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。紫外线灯的使用寿命不完全一致，与灯管质量、使用时间、方法等有关，使用过程中应随时监测，至少每半年检测一次照射强度，如照射强度低于70 µＷ/cm²应及时更换灯管。
结核菌空气净化消毒器安全、灵敏和高效，无论是否有人在现场都可以随时使用。建议结核病门诊和候诊区，特别是耐药结核病门诊和候诊区配备。
⑤设置单独留痰室，或在户外指定的通风良好、远离其他人员的区域进行痰标本的收集。单独留痰室要求：通风量≥18单位ACH ，有排气扇，安装有紫外线照射装置，房间面积为1～2 m2。严禁在候诊区、病房等人群聚集区进行痰标本收集。
1.5（W/m3）╳室内容积（m 3） 每支紫外线灯功率（W ）
⑥肺结核患者（或可疑者）就诊时应佩戴外科口罩，门诊医生接诊时应佩带医用防护口罩（经国家有关部门认证的N95口罩）。使用医用防护口罩前，每个佩带者均应进行适合试验，佩戴密封严密的医用防护口罩才能起到防护作用。每天使用医用防护口罩完毕，可以将其放在透气的纸袋中，或放置在通风良好的清洁室内；不要将其放置在密闭的塑料袋内保存，以免损坏口罩内的滤膜。当医用防护口罩外形改变、液体喷溅污染、汗液沁湿等情况下必须更换。如果无上述情况且医用防护口罩外形保持清洁，建议每周更换一次。
（2）病区（房）
①肺结核病区应与普通病区分开，耐药肺结核病区应与普通肺结核病区分开，并设有明显标识。耐药肺结核病区应分为清洁区、半污染区和污染区，各区之间界线清楚、标识明确。三区之间应设置足够面积的缓冲间且严禁缓冲间两侧的门同时开启。同时设立双通道防止患者与非患者之间的路径交叉。耐药肺结核病区患者和医护人员指定各自专用的通道或阳台。耐药肺结核患者应尽量安置在单独的病房，广泛耐药肺结核患者必须安置在单独的病房。医务人员、病人和家属均要严格遵守服务流程和三区管理制度。
②耐药肺结核病房内必须保持充足的通风，要求通风量≥12单位ACH ，可以采取自然通风或者机械通风，但严禁使用中央空调进行通风换气，也可安装上照式紫外线灯照射消毒或结核菌空气净化消毒器。进风扇应安装在墙壁上方，室内的进风口和排风口应安装在房间的对角线或两侧墙上以保证室内空气混匀。诊疗时，患者的所处位置应在下风向，医务人员在上风向（ACH 和紫外线灯安装注意事项详见上述）。
建议病房，特别是耐药肺结核病房配备结核菌空气净化消毒器或上照式紫外线灯。
③传染性肺结核患者住院期间离开病房时应佩戴外科口罩。在咳嗽、打喷嚏时背对他人并用肘部或纸巾遮住口鼻。医务人员尽量避免在不必要的情况下进入隔离病房。在接触传染性肺结核患者时须佩戴医用防护口罩，佩戴前必须做适合试验。
④建立严格的探视制度。经医院同意方可陪护和探视，同时医务人员负责对患者及其陪护和探视人员做好肺结核感染控制的相关培训与宣教。每个进入隔离病房的人员都应该佩戴医用防护口罩。严格控制进入隔离病房探视的家属人数，缩短探视时间。
⑤每张耐药肺结核患者病床需设置一个加盖的痰盂，痰盂要用1000～2000mg/L有效氯消毒浸泡30分钟。痰液需用等量的1%过氧乙酸浸泡消毒30～60分钟，或用2000mg/L的有效氯消毒浸泡30分钟。
（3）结核实验室
①结核实验室应制定严格的实验室管理制度及各种实验操作和仪器设备使用的标准操作规程。实验操作须由具备相关专业知识和操作技能的工作人员进行。
②实验室规划和布局要合理，并能够达到国家生物安全规定要求。对样本检测（包括涂片、培养、病原菌分离纯化、药物敏感性试验、PCR ）应在符合生物安全二级（BSL-2）以上的环境中进行。
②菌种或样本的运输申请、包装、运输过程和报告应严格按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》的要求进行。
4. 定点医院制度
定点医院要严格按照《传染病防治法》、《结核病（防治）管理办法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规开展结核病诊治活动，同时还应健全以下工作制度
（1）结核病分级诊疗制度
明确本级医院接诊对象和向上向下转诊病人程序。
（2）结核病门诊工作制度
包含门诊开展病人的报告、登记、录入、诊断、随访检查以及开展密切接触者筛查、健康教育等工作职责、病人管理制度以及门诊感染控制要求。
（3）结核病病房工作制度
包含病房感染控制制度、病人管理制度、病人规范诊治要求、健康教育及患者信息登记录入要求等。
（4）结核病实验室工作制度
包含感染控制要求、生物安全操作规范、实验人员工作要求、患者留痰要求、质量控制要求等。
（5）抗结核病药品管理制度
包含药房设置要求、药品运输、保存要求、药品出入库登记要求、药品发放要求、资料保存要求等。
（6）信息管理工作制度
包含结核病信息录入时限要求、规范录入要求、病案资料保存要求以及信息安全等。
（7）院内转诊工作制度
包含肺结核患者院内归口管理制度、非结核门诊发现肺结核转诊程序、出院病人转结核门诊程序、转诊病例病案信息录入要求、合并症患者会诊制度以及门诊漏报、转诊核查制度等。
（8）感染控制工作制度
包含感染控制工作的组织管理、环境设置、消毒和个人防护要求以及感染控制检查监测制度。
（六）保障机制
各市、县（区）要按照《陕西省推进新型结核病防治管理模式实施方案》的有关要求，做好相关政策、人员、经费、物资等保障。
1. 结核病人筹资与支付政策
各地要按照上级医保部门要求，按照因地制宜，就高不就低的原则，落实结核病患者医疗保障政策，特别是将结核病门诊报销纳入医保政策，将结核病人门诊和住院报销实行单病种定额管理，取消起付线，进一步提高报销比例，超过定额由医院承担；医院要严格控制住院率，为患者提供规范化诊疗服务，避免过诊过治和服务不足；进一步联合民政医疗救助、社会慈善救助，为困难患者提供医疗费用和生活救助，切实减轻病人经济负担。
2. 要加大结核病防治工作专项经费投入
各地财政要将中央转移支付结核病项目、上级财政专项经费中结核病人诊疗相关费用、痰标本运输费用等足额拨付定点医院。各级财政要将结核病防治工作经费根据工作实际需求，列入当地财政预算，按时拨付工作单位。同时，将结核病防治工作纳入基本公共卫生项目，建立定点医院承担结核病公共卫生任务的合理补偿机制。
3. 各级要加强人力资源建设
各定点医院要根据定点医院设置原则，为各岗位配置合格的临床、管理人员。疾控中心要继续保留独立结核病防治科，配备相应数量的专职工作人员，切实落实各项防治管理工作。各级要加强结核病临床诊疗、防治管理人员有针对性的逐级培训、采取强化培训、新到岗人员培训、到上级单位进修学习、现场培训等形式，切实提高结核病临床和管理人员的服务能力。
4. 加强基础设施建设。
定点医院要根据定点医院设置要求，进行必要的门诊、病房、实验室等环境改造，配备必要的设备、仪器、通信等工作设施，为工作人员创造良好的工作环境和工作条件。要明确1-2辆专车，负责接送、转诊传染性肺结核患者和耐药肺结核患者，负责痰标本和菌株的专人、专车运送。
疾控中心要根据工作要求，为结防工作人员创造必要的工作环境和工作条件。
5. 制度机制建设。
各级卫生行政、定点医院、疾控中心，要根据工作职责和工作需要，进一步完善结核病防治相关工作制度、工作机制。建立有据可依的工作规范，依靠工作规范、制度引领人、管理人，切实提高各项工作质量和工作效率。
二、定点医院肺结核病人发现与治疗
肺结核患者进行分级诊疗是新型服务体系下结核病控制的重要策略，积极发现和治愈肺结核患者是当前结核病控制的最有效措施。
肺结核可疑症状者在县级定点医院进行痰涂片显微镜检查和涂阴患者中耐药高危人群痰菌培养。县级发现的涂阳患者痰标本和培养菌株送至市级定点医院进行快速检测和传统药敏试验，检测患者对一线及二线抗结核药物的耐药状况，耐药检测结果要及时反馈县区定点医院。分级检测流程图如图1：
图1：肺结核患者分级发现流程图
（一）县级定点医院普通肺结核患者发现与治疗
1、肺结核患者发现
（1）初诊患者的来源：
县区初诊患者的来源主要是：肺结核可疑症状者主动就诊；定点医院非结核门诊科室、病区及非定点医院转诊的可疑症状者、患者和疑似患者；通过定点医院和疾控中心协作对大疫情已报告但转诊未到位的患者进行追踪，追踪到位的患者或疑似患者；基层卫生医疗机构发现的可疑症状者推荐到定点医院就诊；对涂阳肺结核患者的密切接触者进行结核病可疑症状筛查，有可疑症状的需到定点医院进行进一步检查诊断；通过对结核病高发人群、重点人群健康体检发现的可疑症状者、患者和疑似患者；通过其他途径发现的可疑症状者、患者或疑似患者。
（2）普通肺结核患者发现流程
普通肺结核患者总体发现流程如下：
图2 定点医院普通肺结核发现流程图
① 问诊：对初诊患者应详细询问其是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食减退、盗汗等肺结核可疑症状，症状出现和持续时间，患者的来源，既往史（结核病史、抗结核治疗史、肝肾病史、药物过敏史、粉尘接触史与肺结核患者密切接触史等），是否已在其他地区登记和治疗等内容。将患者初诊信息登记到《初诊肺结核患者登记本》上。
对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单。 对已在其他地区登记和治疗的患者，要查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，则要通过电话等方式与首次登记治疗单位联系，获取该患者的既往治疗信息。
对有结核病史的患者要了解既往抗结核治疗情况。
② 检查
门诊医生给前来就诊的初诊者开具痰涂片检查单、胸部影像学检查单和其他临床检查单，指引患者到相关检验科室进行检查。痰检实验室按照相关技术规范进行痰涂片镜检，并按照求保存涂阳患者所有痰标本，对于涂阴耐药可疑者要留取标本进行痰培养。检查科室将检查报告及时反馈给门诊医生。
③ 诊断
按照新修订的肺结核诊断标准（WS288－2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对于涂阴肺结核、疑似病例需要进一步明确诊断的，由医院临床专家组进行会诊，可进一步进行诊断性抗炎治疗或诊断性抗结核治疗。进行相关技术标准参见《陕西省结核病防治工作指南》（以下简称“指南”）第三章有关章节。
④ 结核病患者报告及转诊。
按照传染病防治法，传染病实行属地化管理和首诊医生报告制，报告对象包括确诊病例、临床诊断病例和疑似病例，分为涂阳、涂阴、培阳、未痰检4类。
1）患者直接到定点医院结核病门诊，通过结核病专报系统24小时内进行病案报告，由专报系统自动推送大疫情报告卡。
2）原则上患者在结核病病房住院必须通过结核病门诊开具住院证，进行登记，报告。结核病患者直接到结核病病房住院的，住院医生需立即通知结核门诊医生进行患者相关门诊登记，建立患者病案，录入专报，患者出院后转送结核门诊进行后续登记治疗。
3）定点医院非结核门诊接诊诊断的疑似患者需首先进行大疫情报告，不需要住院的直接转送结核门诊；因其他合并症需要住院，且需要进行抗结核治疗的，由结核门诊医生会诊，制定治疗方案，非结核病门诊医生不得进行抗结核治疗，患者出院后转送结核门诊进行登记治疗。
报告、转诊流程如下：
图3 定点医院内肺结核患者报告、转诊流程图
⑤ 肺结核患者登记与病案建立
县（区）级定点医院结核门诊医生要将诊断的活动性肺结核患者、新结核性胸膜炎患者和其他肺外结核患者登记到《肺结核患者登记本上》，并为患者建立门诊病案。门诊网报信息员根据《肺结核患者登记本》和患者病案进行网络专报患者登记，并负责对医生收集患者信息的逻辑核查，保证原始数据的完整、准确。具体网报操作见《指南》第七章“肺结核患者信息管理”
2、肺结核患者治疗
肺结核患者的治疗采用国家推荐的标准化治疗方案，使用全省统一供应的FDC 固定剂量复合制剂进行抗结核治疗。患者因毒副反应不能使用标准化方案的，可在保证治疗效果的前提下使用散装药进行个体化治疗。标准化治疗方案如下：
（1）治疗对象
凡是确诊为活动性肺结核的利福平敏感患者和结核性胸膜炎都是治疗对象，其中痰检阳性的肺结核患者是主要对象，尤以新涂阳肺结核患者为重点
（2）治疗方式
肺结核患者要根据患者病情需要进行门诊治疗或住院治疗，以不住院门诊治疗为主。患者治疗前要按照卫生部颁布的《肺结核患者门诊诊疗规范》（2012版）进行相关治疗前检查。
（3）治疗方案
按照“联合、全程、规律、适量”的治疗原则，初治患者疗程为6个月，复治患者为8个月，结核性胸膜炎12个月。治疗方案如下：
（二）市级定点医院耐药肺结核患者发现与治疗
1、耐药肺结核患者发现
县区定点医院将涂阳患者痰标本或涂阴培阳菌株送往市定点医院，由市级定点医院对送检标本和菌株进行快速耐药性检测。检测对象包括所有登记为痰涂片阳性的患者，涂阴治疗失败的患者，涂阴培阳的患者（主要是属于耐药高危人群的涂阴患者）。市级要及时将耐药检测结果反馈给送检定点医院门诊医生。
（1）接收所辖县（区）耐药检测对象的痰标本并签收“县（区）级痰标本耐药检测送检表”
（2）根据“县（区）级痰标本耐药检测送检表”，填写“地（市）级定点医院耐药检测对象登记本”中相关信息。
（3）立即开具“线性探针检查单”并将“线性探针检查单”和标本一起送实验室。
（4）实验室进行耐药性快速检测或传统药敏试验，并及时将耐药检测结果反馈给门诊医生。门诊医生对于快速检测诊断的利福平耐药患者，如属于非高危人群，需再次开具“线性探
针检查单”并送检不同标本进行二次快速检测。
（5）门诊医生根据耐药检测结果进行耐药性综合判断。
（6）对最终确诊的利福平耐药患者要登记到《市级耐药检测对象登记本上》，并开具“痰培养检查单”和“传统药敏试验检查单”，继续进行乙胺丁醇、氧氟沙星和卡那霉素的传统药敏试验，以进一步诊断是否是广泛耐药患者。
耐药结核病门诊检测流程如下：
图4 耐药肺结核患者门诊诊断流程图
2．耐药病人的治疗
耐药肺结核患者采取住院和门诊相结合的治疗方式，推荐先住院治疗，住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周，出院后转入门诊治疗。
利福平耐药患者和耐多药肺结核患者全疗程24个月，广泛耐药肺结核患者疗程一般为30个月。治疗方案如下：
（1）单耐利福平肺结核：
6H Z Km (Cm,Am）Lfx （mfx ）Pto Cs（PAS,E ）/18H Z Lfx（mfx ）Pto Cs（PAS,E ）
（2）耐多药肺结核：
6 Z Km（Cm ,Am）Lfx （mfx ）Pto Cs（PAS,E ）/18 Z Lfx（mfx ）Pto Cs（PAS,E ）
（3）广泛耐药肺结核标准化治疗方案
12 Z Cm(Am) mfx Cs (PAS) Pto Clr Amx/Clv /18 Z mfxPto Cs(PAS) Clr Amx/Clv
三、肺结核病人的治疗管理
（一）普通肺结核患者的治疗管理
肺结核患者住院期间由定点医院负责患者的治疗管理，门诊治疗的患者由定点医院和疾控中心共同负责患者的治疗管理。
1. 定点医院患者治疗前评估，确定服药管理方式
2. 签订“肺结核患者诊疗管理知情同意书”
3. 化疗前宣传教育
4. 填写并发放“普通肺结核患者治疗管理本”
5. 通知县疾控、乡、村医生落实督导服药和定期访视。
定点医院病人管理的具体流程如下：
6. 疾控中心落实治疗管理。
疾控中心通过每日浏览专报系统，或收到短信，或定点医院通知后，立即将门诊治疗患者管理信息通过电话、传真、QQ 、微信等形式通知乡医，乡医收到通知立即通知村医，并在3日内到患者家中进行访视。村医收到通知应3日内到患者家中访视，落实治疗管理。
7. 乡村医生按时督促患者随访取药、查痰，对未及时随访患者进行家访，督促其及时随访。
8. 患者停止治疗后，及时收回患者治疗管理本，完成结案。
肺结核患者不同服药管理方式，对疾控中心、乡村医生访视要求不同。对于涂阳患者，县级疾控中心全疗程访视4次，对于涂阴患者，需在每次督导乡、村医生时，访视1-2例涂阴患者。乡镇医生对所有的活动性肺结核患者全疗程访视4次，村级对于手机提醒服药、非医务人员督导服药的患者，每月访视1-2次。具体如下：
图5 县区不同服药管理方式患者管理流程
（二）耐药肺结核患者的治疗管理
1. 通知患者入院
主要有两种方式：
（1）市级将确诊患者信息于24小时内录入专报系统，填报“预约入院日期”，系统自动向市疾控中心和患者所在地的县（区）级疾控中心、乡医和村医以及患者本人发送短信，告知该患者的诊断结果和预约来院检查日期。
（2）同时，市级定点医院通过电话通知市疾控中心，由市疾控中心通过电话、QQ 、电子邮件等形式逐级通知县区疾控中心、乡镇卫生院、村卫生室，直至患者入院就诊。
耐药患者入院通知具体流程如下：
图6 耐药肺结核患者入院通知流程
2. 住院治疗管理
（1）为首次前来就诊的耐药患者建立“耐药肺结核患者病案记录”，协助患者办理住院手续。
（2）耐药肺结核患者住院后，将“患者实际来院检查日期”登记在“地（市）级定点医院耐药检测对象登记本”上，并于24小时内录入专报系统，对延迟就诊的患者及时订正结核病专报系统中信息。
（3）将患者传统药敏试验检测结果登记在“地（市）级定点医院耐药检测对象登记本”上，并于24小时内将结果录入结核病专报系统。
3. 出院
（1）接到住院主管医生开具的“耐药肺结核患者出院通知单”后，1日内转交给市疾控中心。
（2）将出院日期于24小时内录入结核病专报系统。
4. 落实门诊治疗管理
县级接到市级出院通知单后，与乡医、村医、患者“四见面”，落实后续管理措施。包括服药管理方式、服药地点、健康宣教、心理支持等，并将落实管理的结果及时反馈给市级定点医院和疾控中心。
5. 患者随访复查及管理
（1）为随访复查的患者开具相应的检查申请单，将患者每次随访检查结果记录在病案中，并于24小时内将随访检查结果、下次随访复查时间录入结核病专报系统。
（2）根据随访检查结果调整治疗方案，并将相关信息记录在“耐药肺结核患者病案记录”中。同时将本次取药信息记录在“耐药肺结核患者病案记录”中。
（3）将患者的下次随访复查时间、本次取药量等信息记录在“耐药肺结核患者治疗管理本”中。
（4）及时对患者治疗效果进行评估，对耐药肺结核患者注射期末结核分枝杆菌培养仍阳性时及时处理，并在两周内重复进行痰涂片、痰结核分枝杆菌培养和药物敏感试验检查。
（5）将未按时随访复查的患者告知市疾控中心追踪。
（6）患者停止治疗后，判断患者治疗转归，并记录在“利福平耐药肺结核患者病案记录”中。治疗结束后，收回“利福平耐药肺结核患者治疗管理本”，并存放在患者的病案中。
耐药肺结核患者管理流程图如下：
图7 耐药肺结核患者管理流程
（三）中断治疗肺结核患者的追踪
肺结核患者治疗过程中，由于多种原因有可能出现未及时随访、中断治疗的情况。如果患者超过预约随访时间1周，则需要督导人员尽快采取措施追回中断治疗的患者，保证规范治疗。
1、市/县定点医院发现患者未及时取药，首先电话联系患者督促其3日内随访，对于3日内未随访患者，要通报疾控中心，疾控中心电话与病人联系，了解中断原因，并督促病人7日内及时到定点医院取药。同时电话通知乡、村医生到患者家了解中断原因，督促病人到定点医院取药，并将追踪结果向上级电话反馈。
2、若通知患者一周后仍未到县（区）定点医院取药，县疾控中心应到患者家进行家访，了解原因。
3、若患者离开当地，县疾控中心应了解患者去向，同患者居住地疾控中心联系，确保患者完成全程治疗。
具体流程图如下：
图8 中断治疗肺结核患者的追踪
四、外院肺结核患者和疑似患者的转诊追踪
外院转诊指本县定点医院之外的医院，
包括辖区内非定点医院和辖区外医疗机构大疫情报
告的肺结核患者或疑似患者，按照结核病诊疗归口统一管理的原则，须转诊至患者常驻地县区进行抗结核诊疗和登记管理。
（一）外院发现肺结核疑似患者的报告、转诊
1. 医疗机构发现的肺结核患者或疑似患者，填报传报卡并在24小时内完成疫情报告，报告信息完整、准确。
2. 填写转诊登记本和转诊单。门诊医生开具一式3份“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”。一份由医院存档，一份由患者携带到所回县区定点医院交给结核门诊医生，一份由医院防保科每日收集，登记到“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”上，及时送达定点医院结核门诊。
（二）患者追踪程序
定点医院要指定专人对“疾病监测信息报告管理系统”（简称“网络直报”或“大疫情”）患者或疑似患者信息进行浏览、核实到位情况，对于留取电话信息患者首先由定点医院进行首次电话追踪，追踪未到位患者通知疾控中心，由疾控中心专人负责通过三级防痨网络进行追踪。
图9 肺结核患者追踪流程
五、抗结核药品的供应
我省按照国家要求，在县区推广应用固定剂量复合剂（FDC ），用于县区普通肺结核患者的治疗。FDC 由省级统一采购，通过市、县疾控中心逐级调拨，由县疾控中心提供给定点医院。定点医院确诊患者凭“免费抗结核药品处方”直接到药房领取。各单位之间药品调拨应做好出入库记录，药品发放给患者要做好发放登记。耐药患者的抗结核治疗药品由各市级定点医院自行采购，按照规定方案提供规范化治疗。
六、健康促进
结核病防治健康促进是指通过对结核病防治政策与结核病防治知识的宣传与交流，从而动员全社会相关部门、相关力量和相关资源解决有关结核病防治存在问题的一种社会策略和社会行动。
为了提高健康促进活动的效果，各机构、部门应当针对不同的目标人群，开展相应的健康促进活动。
卫生行政部门协调、组织开展结核病健康促进大型活动；结防机构向大众、患者和密切接触者宣传结核病，开展多种形式的结核病防治健康促进活动；定点医院对就诊的可疑结核病患者和确诊患者进行结核病防治宣教；基层医疗卫生机构利用宣传栏、板报等方式对辖区居民进行结核病宣传，对结核病患者及其家属开展健康教育。其他部门、单位针对人群特征开展结核病防治健康促进活动。
七、考核评价
各市、县卫生行政部门要加大对新型结核病防治管理模式推进工作的考核力度，每年组织一次综合考核，考核结果与各单位年度目标责任制考核相挂钩，成绩优秀者予以表彰，未达标者予以通报批评，并限期整改。对定点医院工作开展不合格的单位，在医疗机构评审中取消其评审资格，同时取消其合疗定点报销单位资格。省结核病防治研究所和市、县（区）疾控中心负责日常督导考核，县（区）级每两月1次，市级每季度1次，省级每半年1次，督导报告及时上报同级卫生计生行政部门并通报。