铁路企业建立补充医疗保险的探索
康洽福 周灵 福建省医疗保险管理中心铁路分中心
【摘要】铁路企业根据国家及相关部门的规定建立了企业补充医疗保险，增强了职工抵御疾病风险能力。本文通过分析福建省医疗保险管理中心铁路分中心2007-2011年度企业补充医疗保险基金补助情况及存在问题，对企业建立补充医疗保险政策提出建议即：住院与门诊统筹兼顾、目录外费用适度保障、合理控制保障水平、基本医疗保险待遇补差、发展体检与预防保健项目等。
【关键词】铁路企业；基本医疗保险；企业补充医疗保险；体检；预防保健 为确保医疗保障制度的平稳推进，不降低行业职工现有医疗消费水平，根据国家及相关部门的规定，在根据属地原则参加基本医疗保险的基础上，铁路企业建立了企业补充医疗保险，增强了职工抵御疾病风险能力，减轻了职工医疗负担。本文通过分析福建省医疗保险管理中心铁路分中心参保职工企业补充医疗保险在福建省基本医疗保险制度基础上的运行情况及存在问题，探索和研究铁路企业建立补充医疗保险的原则和保障水平问题。
一、 参保职工概况
原上海铁路局福州铁路分局根据属地原则以及福建省办公厅批复于2003年7月1日启动驻闽铁路运输系统基本医疗保险制度，成立福建省医疗保险管理中心铁路分中心，参保对象为福州铁路分局福建省内所属单位、委托单位及其职工，执行福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险政策，并同时启动企业补充医疗保险制度；2004年5月因生产布局调整福州铁路分局与南昌铁路局合并，于2007年1月1日开始实行新的企业补充医疗保险政策。截至2012年1月，驻闽铁路运输系统参保职工计有57,120人，在职：退休=1.93:1；70岁以下即85.52%的职工其年龄中位数大于平均数，提示参保对象老龄化严重；80岁以下职工月工资基数中位数小于平均数，提示年龄越大收入越低；退休职工平均工资为2011年度福州市在岗平均工资2900.50元/月的0.70倍，提示退休职工支付能力较低。详见表1。
表1： 驻闽铁路运输系统参保职工概况
我局企业补充医疗保险方案设计总原则是在铁路企业经济效益和负担能力相适应的前提下、在基本医疗保险待遇的基础上适当提高职工的医疗待遇水平，待遇支付原则为“以收定支、收支平衡、略有节余”。为与基本医疗保险制度相衔接和便于实际操作，待遇支付具体办法如下：
（一）与基本医疗保险有机结合。基本医疗保险实行药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围等目录化管理，企业补充医疗保险与之相适应，其补助以基本医疗保险目录内费用计，不包括自费部分（目录外费用）。基本医疗保险待遇支付分为普通门（急）诊、门诊特殊病种和治疗项目（以下简称“特殊门诊”）以及住院三大类。每类待遇均设有基本医疗保险统筹基金起付标准及支付限额。为与铁路职工收入水平相适应，各类待遇起付标准均降低至1000元左右（约为退休职工年收入的5%），特殊门诊和住院起付标准以上至支付限额以内的目录内费用补助2%。
（二）按侧重分担的原则。根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）关于企业补充医疗保险资金“用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助”的原则，自2007年1月1日起对退休职工住院医疗费用自付部分随年龄增加而提高补助标准，70岁以下补助50%，70-80岁补助90%，80岁及以上补助95%。其他侧重补助还有省部级及以上退休劳模、路局工会认定的特困退休职工以及内退职工医疗费用补助等措施。在职职工住院医疗费用补助以工会补助为主。
（三）尊重历史的原则。由于历史原因，铁路企业保留了对达到法定退休年龄且无正式工作的职工供养直系亲属医疗费用进行适当补助的政策，以减少供养职工的医疗负担。
三、 补充医疗保险实施效果
为考察补充医疗保险实施效果，我们对参保职工在2007-2011年度二级及以上定点医院发生的、基本医疗保险以内的住院费用进行统计。统计显示，企业补充医疗保险大大降低了职工医疗负担，2011年补助后的个人现金负担为14.87%，仅为国际公认的参保人员合理费用分担比例25%[1]的60%；2007年倾向于住院补助的新补保执行以来，住院医疗费用、基保统筹基金、补保支出大幅增长，-2010年分别比2007年增长3,430.03万元（96.09%）、2,612.73万元（106.98%）、242.67万元（84.52%）；住院人数、人均费用、人次也逐年增加。2007年以来基保统筹基金支付限额逐年提高，导致统筹基金占比逐年提高，补保占比逐年降低，其中补保统筹段补助占比及增长率高于起付标准段补助。有研究[2]发现个人负担比例能显著影响医疗消费行为，2011年起补保由之前刷卡实时补助改为年终审核后补助，以提高刷卡时的现金支付率，结果显示所有统计的住院指标均出现负增长，达到了预期效果。详见表2。
表2： 2007-2011年度二级及以上定点医院基保内住院费用统计
补助金额。△表示补保年终应补助金额。
四、 补充医疗保险修订建议
（一）住院、门诊统筹兼顾。侧重住院补助的政策有一定的合理性，但门诊、住院均是参保人员的医疗负担，门诊能控制的病情如转入住院治疗将导致医疗费
用及各项基金支出大大增加。建议企业补充医疗保险宜住院与门诊统筹兼顾，以引导职工一般疾病到门诊治疗的就医观念，有利于合理利用医疗资源。
（二）目录外费用适度保障。补充医疗保险以基本医疗保险制度为基础，而基本医疗保险实行“低水平、广覆盖”的保基本原则，超过基本医疗范畴的重病职工医疗负担得不到有效保障。根据财社[2002]18号关于企业补充医疗保险资金 “用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行适当补助，减轻参保职工的医药费负担”的规定，建议对超过基本医疗范畴的目录外费用进行适当补助，以解决基本医疗以外的医疗保障问题，切实降低重病职工负担。
（三）合理控制保障水平[3]。铁路企业除补充医疗保险外还建有工会补助等多层次的医疗保障体系，为参保职工提供了较好的医疗保障，但存在基保内综合保障水平过高、基保外负担保障不足的问题，部分大病职工的医疗费用高、自付金额绝对数较大，尤其是退休职工因收入较低而不堪重负，建议合理调整保障措施，根据多层次保障后门诊与住院实际负担、目录外费用负担、个人帐户支付情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计算综合负担水平，年终根据综合负担情况设置补助起付标准，低于该标准的不予补助，防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，之后再按累进式阶梯补助方法设置补助比例，综合负担越重补助比例越高，以集中资金减轻重病职工负担。各类保障基金累计不宜超过总医疗费用的75%-80%，即个人实际负担宜在20-25%，否则将削弱个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。
（四）基本医疗保险待遇补差。铁路企业根据劳动和社会保障部、铁道部《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发［1999］20号）精神，多数铁路局以“相对集中、异地参保”的方式建立了相对独立的行业医疗保险经办机构，由于近年用工机制调整，大量使用的劳务派遣人员因未直接与铁路企业签订劳动合同，不能享受铁路企业多层次医疗保障，导致参保职工群体逐年减少、职工老龄化逐年加剧，基本医疗保险统筹基金收支平衡的压力越来越大。人力资源和社会保障部、财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发[2009]67号）对“难以保证当期支付的统筹地区”，建议“及时研究调整筹资或待遇政策”，现南昌铁路局福建省内局属参保单位缴费率为8%，已超过国发44号文规定的6%，因此降低基本医疗保险待遇是主要选择。为
保持职工队伍稳定，保持职工医疗待遇不变，建议企业补充医疗保险基金可用于基本医疗保险政策向下调整部分的补差，并建议企业补充医疗保险基金节余部分可用于弥补基本医疗保险统筹基金当期收不抵支部分。
（五）发展体检与预防保健项目。疾病早期发现与早期治疗是预防小病发展成大病的最佳办法，是节约医疗费用的最佳手段，但各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围。目前南昌铁路局副科级及以上干部和中级技术职称及以上人员（含退休）、在岗女职工、动车组司机、机车乘务员以及离休等特殊群体人员每年一次、其他在职职工每两年一次的普通体检费用由用人单位负担，而副科级以下和中级技术职称以下的退休职工不包含在内，而这些人群是疾病高发人群，因此建议企业补充医疗保险基金在体检方面加大投入资金，重点为体检管理办法规定范围以外的退休职工，并建议普通职工一年一检，同时根据职工年龄情况、疾病谱分布情况每年安排有针对性的体检项目。另外，建议企业补充医疗保险基金充裕或有投资收益的情况下在流行病预防方面增加投入，推广一些强身健体的体育活动如太极拳运动[4]等，以小投资赚大健康，使职工拥有健康的体魄为企业创造更好的效益。
参考文献：
[1] 王东进. 统筹与分担，最基础最关键的机制[J].中国医疗保险,2012,5(4):7.
[2] 康洽福, 周 灵, 王兆鑫. 不同医疗待遇群体医疗服务利用分析[M].第1版. 北京:中国劳动社会保障出版社,2009:134－139.
[3] 陈涛. 完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则与思路[J].现代经济信息,2011,22(9):155.
[4] 屈刚. 利用企业补充医疗保险基金投资收益发展太极拳运动[J].科技创新导报,2011，8(27):233.