鄂安职技申字（ ）第 号
职业卫生技术服务机构资质申请表
申请单位： （公章）
法定代表人：
填表日期：
湖北省安全生产监督管理局制
填写说明
1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。
2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。
5．“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”或“丙级”。 6．呈报申请表时，须提交下列材料： （1）申请单位简介；
（2）法人资格证明或者名称预先核准通知书； （3）注册资金和固定资产的验资证明； （4）工作场所产权证明或者租赁合同； （5）机构资质证明材料；
（6）职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；
（7）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；
（8）拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； （9）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；
（10）近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告； （11）法律、法规规定的其他文件、资料。 7．本申请表一式二份。