班级成员寒暑假留校成员申请表（示例）
申 请
尊敬的班主任X老师：
我是XXXXX班学生XXX，学号XXXXXXXXXX，家住XX省XX市XX乡XX村XX组，因XXXXXXXXXX原因，经与父母XXXXXXXX联系，同意申请寒（暑）假期间留校。我在武汉的联系电话为XXXXXXXX，家长XXXX的联系电话为XXXXXXXX。在此期间，我保证：
1．服从学校统一管理，在留校期间对个人人身与交通安全承担责任。
2．不做任何违反国家法律法规的事情。 3．每周与家长电话联系不少于一次。
敬请学院批准为谢。 致 敬礼
请假人：XXXX X年X月X日
班级成员寒暑假留校成员名单（24-1）
备注：
1．该表填写与上交时间由系部另行通知。
2．该表要求一式两份填写，必须班主任签字后上交。
3．该表必须班主任签字后，且连同符合规定格式的全体同学申请书一并上交。
填表人及时间： 班主任签字及时间：