麻醉科诊疗规范
麻醉准备与记录
1、术前访视事项：
（1）麻醉医师于术前1日访视病人，特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。
（2）术前访视内容包括：
1）全面了解病人疾病和健康状况，心肺肝肾功能和各种检查结果。
2）特殊病人术前准备是否充分。
3）手术部位及体位要求。
4）进行必要的体格检查。
5）进行麻醉相关的特殊体查：如椎管内阻滞麻醉查脊柱情况，全身麻醉注意口齿、气管、颈长和头的活动度等，其他如动静脉穿刺条件的判断，肿瘤对呼吸循环的影响等。
（3）麻醉前心理干预：了解病人的心理精神状态和对麻醉的要求，给予细心合理的解释，消除病人紧张恐惧感。
（4）根据病人病史和检查结果，拟定麻醉方法。
（5）术前准备麻醉所需用具和麻醉机。
（6）麻醉前准备不完善者，应向主管医师提出，完善检查和准备，若估计麻醉有困难或高度危险时，应于手术前一日向病房和麻醉科上级医师提出，共同协商解决，必要时向
医务科汇报。
（7）签署麻醉知情同意书：麻醉医师应向病人和家属介绍拟采用的麻醉方法，麻醉中可能发生的意外等风险，并如实回答对方的提问，在确认病人和家属对此麻醉知情和自愿其风险的前提下签名。
2、麻醉前注意事项：
（1）手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。
（2）全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常、麻醉用具齐备。
（3）基础麻醉、静脉全身麻醉必备气管内插管等抢救器具。
（4）椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。
（5）麻醉前首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉后行静脉穿刺）。
（6）监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度后再行麻醉操作。
（7）严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。
（8）剖腹产麻醉时备好新生儿抢救设备，便于协助产科医师进行新生儿抢救。
（9）气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。
（10）凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。
（11）凡估计麻醉时可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。
3、麻醉记录规范：
（1）麻醉记录单包括术前检查、术中记录和术后随访3项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5～10分钟记录1次，术后随访术毕3天内完成）。
（2）记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。
（3）术中记录应注明：麻醉、手术等主要过程和时间，麻醉用药、输血输液的用量和时间等。
（4）术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。
（5）麻醉小结应于术毕后24小时内完成。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。
（6）麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。
（7）术后随访内容：
①麻醉后恢复如苏醒和疼痛情况，
②一般不良反应如恶心呕吐等，
③麻醉并发症及治疗情况。
神经阻滞与椎管内麻醉
一、颈神经丛阻滞
【适应证】
适用于锁骨上颈部区域的表浅或深部手术，如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等手术；颈浅神经丛或颈深神经丛阻滞的选择需要考虑手术操作；但对于难以保持上呼吸道通畅者应视为禁忌，双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸的抑制，禁止同时施实双侧颈深丛阻滞；对于精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75岁）也不宜选用。
【操作准备】
1、术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分的思想准备。
2、术前应常规禁食。
3、术前用药应给予镇静药，如苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌肉注射。
4、麻醉药准备：常用的局麻药有0.25%罗哌卡因、0.25%布比卡因和1%利多卡因，也采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速，维持时间长，如利多卡因与布比卡因混合液：浓度分别为1%和0.25%。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药，如1.5%利多卡因或0.5%布比卡因，以取得较好的运动阻滞。
5、备好麻醉机、氧气及急救药品，保证急需时使用。
6、监测心电、无创血压、心率、血氧饱和度，开放静脉通道。
【操作规程】
1、体位：病人去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在阻滞侧。
2、穿刺点及定位：第6颈椎横突结节（又称chassaignacs 结节）是颈椎横突中最突出者，位于环状软骨水平，可以扪及。由乳突尖至第6颈椎横突作一连线，在此连线上乳突下约1.5cm为第2颈椎横突，第2颈椎横下约3cm为第4颈横突，位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近，第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。
3、颈浅神经丛阻滞：
（1）于第4颈椎横突处作标记，或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点，常规消毒后在标记处作皮丘。
（2）由标记处垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌，将局麻药注射至颈阔肌和皮下间，亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射，以阻滞颈浅丛各分支，一般每侧药量10ml左右。
4、颈深神经丛阻滞：
（1）病人仰卧去枕，头偏向对侧，分别在第2、3、4颈椎横突处作标记，常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。
（2）先从第4颈椎横突开始，用22G长 3.5cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺，方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉，若遇有坚实骨质感而进针深度在2～3cm之间表明已触及横突，此时患者有酸胀感，回抽无血或脑脊液，即可注入3～4ml局麻药。
（3）以同样方法在第2，3颈椎横突面上各注3～4ml局麻药，若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。
【并发症及注意事项】
1、局麻药毒性反应：主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。
2、高位硬膜外阻滞或全脊麻：穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使
用短针，进针切勿过深，注药2～3ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。
3、膈神经阻滞：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。
4、喉返神经阻滞：针刺过深，注药压力太大可使迷走神经阻滞，病人出现声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。
5、 Horner’s综合征：颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。
6、椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成。
臂丛神经阻滞
【适应证】
上肢、肩关节手术。对精神高度紧张、不合作者不宜选用。小儿可在基础麻醉下进行；禁忌双侧同时阻滞。
【操作准备】
同颈神经丛阻滞麻醉；局麻药用量为20～35ml；有条件时最好使用神经刺激器和神经刺激针进行定位。
【操作规程】
1、肌间沟阻滞法
（1）体位：病人去枕仰卧，必要时肩下可垫薄枕，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧的头端。
（2）穿刺点定位：先让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间隙即肌间沟；以下3点可作为穿刺点参考：肌间沟平环状软骨下缘或相当于第六颈椎水平；沿此沟向下可触及锁骨下动脉搏动，取搏动点上1cm处作为穿刺点（在成人距锁骨中点上约2.5～3cm）；头偏向对侧后仰位时肌间沟与颈外静脉走向基本一致，可于静脉前缘进针。
（3）操作方法：常规消毒皮肤，右手持一长3～4cm的22G穿刺针垂直刺入皮肤，略向脚端推进，直到出现异感或触到横突止，出现异感为较可靠的标志。可反复试探2～3次，以找到异感为好。若无异感，只要穿刺部位，进针方向及深度正确，也可取得良好阻滞作用。穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，注入局部麻醉药。注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散，则使尺神经阻滞较完善。
2、锁骨上阻滞法：
（1）体位：病人去枕仰卧，肩下垫薄枕，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧的头端。
（2）穿刺点定位：锁骨中点上方1～1.5cm处为穿刺点。
（3）操作方法：皮肤常规消毒，用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤，针尖向内、向后、向下推进针1～2cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激定位器方法寻找臂丛神经当出现异感后固定针头，回抽无血液，无气体，注入局部麻醉药。不必勉强寻找异感，禁止刺入过深，造成气胸。
3、腋路阻滞法：
（1）体位：病人仰卧，头偏向对侧，患肢外展90°，前臂外旋， 屈肘上举，手背贴床，呈行军礼状。麻醉者站在阻滞侧，面向腋窝。
（2）穿刺点定位：先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，大约乃3cm长的搏动线，由此可定出腋鞘的走向。取最强的动脉搏动点为穿刺点。
（3）操作方法：皮肤常规消毒，一手食指按在腋动脉上作为指示，另一只手持刺针斜向腋窝方向刺入，穿刺针与皮面呈20°夹角，针身与搏动线方向应互相一致，缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开可见针体随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内。此时病人若有异感或借助神经刺激定位器证实针尖确在神经鞘膜内则更为明确，但不必强求异感。接注射器回抽
无血后，即可注入局麻药；但注射器内应保留2～3ml局部麻醉药，待退针至皮下时将剩余的局部麻醉药注入，以达到阻滞肋间臂神经的目的。
以上常用的3种阻滞方法，麻醉阻滞范围不尽相同，为此，其适应范围也有所不同。
【并发症及注意事项】
1、气胸：锁骨上阻滞法多见，由于穿刺针方向不正确且刺入过深，或者穿刺过程中病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状。当疑有气胸时，除双肺听诊及叩诊检查外，需作胸部X线检查明确诊断。依气胸严重程度及发展情况不同，可行胸腔抽气或胸腔闭式引流。
2、出血和血肿：各路径穿刺均有可能刺破动脉或静脉，引起出血。如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺。
3、局部麻醉药毒性反应：多因局部麻醉药用量大或误入血管所致。
4、隔神经麻痹：发生于肌间沟阻滞法和锁骨上阻滞法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸。
5、声音嘶哑：因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟阻滞法及锁骨上阻滞法，注药时压力不要过大，药量不宜过多。
6、高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉：肌间沟阻滞法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局部麻醉药注入硬膜外或蛛网膜下隙。一旦发生全脊髓麻醉应立即抢救。
7、Horner’s综合征：多见于肌间沟阻滞法，为颈胸交感神经节阻滞所致，不需处理，可自行恢复。
蛛网膜下腔阻滞麻醉
【操作方法】
1、体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。
2、定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，常用穿刺点：腰3～4或腰2～3间隙。儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。
【穿刺方法】
1、直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
2、侧入法：穿刺点离中线0.5cm。穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。
【局麻药剂量与浓度】
布比卡因：剂量8～12mg，最大量
【调节平面】
注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，检查感觉改变与消失区，并适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面；鞍麻时可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于会阴部。
【适应证和禁忌证】
1、适应证：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。
2、禁忌证：
（1）绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。
（2）相对禁忌证：老年、儿童、心脏病、高血压。
【并发症及处理】
1、低血压：
（1）原因：
1）交感神经阻滞，血管扩张及血容量相对不足。
2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。
（2）处理：
1）吸氧、加速补液。
2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。
3）内脏牵拉反应者给阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射，及应用其他镇静药等。
2、呼吸抑制：
（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
（2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管内插管，人工呼吸，同时维持循环。
3、恶心呕吐：
（1）原因：低血压，内脏牵拉反射。
（2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉反应者给镇静剂及阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射并暂停牵拉。
4、腰麻后头痛：手术后1～3日内发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。
（1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅内压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受牵拉所致。
（2）预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧6小时以上，手术前后纠正水电解质紊乱。
（3）处理：继续平卧休息，相对超量补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml、中药或针灸治疗等。
硬膜外腔阻滞麻醉
穿刺方法：
（1）直入法：于穿刺中点作局麻并探明方向，用9号针开皮，左手拇指固定皮肤，右手持硬膜外穿刺针（18G），经皮肤及皮下组织后改双手持针，缓慢前行，经棘上棘间韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水1ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失有“落空”感，或有明显“突破”感，注盐水无阻力，证明针尖已到达硬膜外腔。硬膜外穿刺中，应特别注意突破黄韧带的感觉。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15°，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
（3）硬膜外间隙的确定：
1）穿刺突破黄韧带后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。
2）负压现象（悬滴法或玻管法）。
3）注液注气通畅。
4）无脑脊液流出。
5）置硬膜外管通畅。
6）试验剂量有效等。
（4）硬膜外腔置管：穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3～4cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出重新穿刺，不能直接退导管，以免导管切断。
7、注药方法：先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量：1%～2%利多卡因4～5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10分钟后测试平面，如出现明显的节段性感觉减退或消失，证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量（每次注药前应回抽确认无血液或脑脊液），直至达到手术麻醉要求。给药时强调回抽确认和试验剂量。
【剂量与浓度】
1、利多卡因：常用浓度1%～2%，成人1次最大量400mg，起效为5～12分钟，维持45～90分钟。
2、布比卡因：常用浓度0.5%～0.75%，4～10分钟起效。
3、罗哌卡因：常用浓度0.5%～1%，总量150～200mg，起效需10～20分钟。
4、局麻醉药加肾上腺素：浓度1/20万，即20ml药液加0.1%肾上腺素0.1ml。
5、混合液常用配伍：1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20万的肾上腺素。
6、高位硬膜：利多卡因浓度不超过1.5%。
【并发症】
1、全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳骤停。
（1）预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过4～5ml（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。
（2）处理：立即面罩供氧，气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。
2、局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。
3、低血压、呼吸抑制和恶心呕吐：同脊麻并发症。有条件时，年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。
4、硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。
5、神经损伤：穿刺不当引起，病人当即诉放射性疼痛，术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月方能恢复。以预防为主，一旦发生，需加强随访，应用营养神经药物，针灸和理疗等综合疗法。
五、腰硬联合麻醉
采用腰硬联合麻醉的目的是各取所长，既有腰麻起效快、阻滞效果好的优点，又可硬膜外置管实施长时间麻醉及术后镇痛。
麻醉方法：先行硬膜外穿成功后，再用长的脊麻针，经硬膜外针内直接穿刺、蛛网膜下腔注药，退出脊麻针、置入硬膜外导管备用。成功的标志和用药与脊麻醉相同。
全身麻醉
一、 基础镇静与静脉强化麻醉
【概念】
基础麻醉是给予麻醉药使病人神志消失的方法，目的主要是消除病人的精神紧张，为实施其他麻醉创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。常于小儿麻醉前采用。
强化麻醉指非全身麻醉时给予镇静镇痛药使病人镇静或入睡的方法，目的是消除紧张和恐惧感、提高痛域、减轻或消除不良神经反射，提高麻醉舒适性。常用于成人非全麻中的辅助麻醉。
【适应证】
1、小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。
2、小儿实施各种诊断性检查：如CT检查及X线造影等。
3、局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞等辅助用药。
4、心脏电转复及内窥镜检查等。
【常用药物与方法】
目前用于基础麻醉、强化麻醉和静脉全麻醉的药物已没有严格区分，只是应用的目的、剂量和途径不同。如氯胺酮既有强效的镇痛作用，又有较好的镇静催眠作用，可用于上述三种目的。
1、氯胺酮：一般按4～6mg/kg体重肌肉注射作基础麻醉，注射后3～5分钟入睡，维持30分钟左右，这是目前临床上应用较多的方法。静脉注射氯胺酮1～2mg/kg体重，维持15分钟左右。小剂量静脉注射0.5～1mg/kg体重用于辅
助麻醉。成人不宜单独使用氯胺酮辅助麻醉，应联合使用镇静药。（详见静脉全麻醉）
2、氟芬合剂：氟哌啶与芬太尼按50∶1混合配制，1U（4ml）内含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。常规用量：成人静脉注射1次2～4ml，儿童，年老体弱者减量。
3、其他：咪唑达仑单独或与氯胺酮、芬太尼联合作用；丙泊酚单独或与芬太尼联合作用等。
【不良反应】
呼吸抑制：氯胺酮注射时可发生一过性呼吸抑制或呼吸暂停，与咪唑达仑或γ羟基丁酸联合应用时发生率增加，小儿发生率高。氟芬合剂和其他联合用药大剂量时也可发生呼吸抑制，一般发生率较低，程度轻。主要措施：吸氧，必要时辅助或控制呼吸。
呕吐误吸：发生率较低，但定要严防误吸。
【注意事项】
1、术前常规禁食、禁饮6小时以上。
2、术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。
3、准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。
4、监测：密切观察呼吸、血压，心电图和脉搏血氧饱和度。
5、颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。
二、静脉全身麻醉
【概念】
静脉全身麻醉：将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括催眠药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”，如同时辅助吸入麻醉药，称为“静吸复合全麻”；根据是否行气管内插管分为：气管内插管静脉全身麻醉（见相关章节）和非气管内插管静脉全身麻醉，后者则俗称为静脉全麻。
【基本原则】
1、严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2、多种麻醉药复合使用时，药物之间有互相作用，应注意增加麻醉作用并减少副作用。
3、合理选用药物镇痛、催眠药，使用肌松药时必需控制气道并控制通气。
4、恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒，控制麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。
5、静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。
6、必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7、麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。
氯胺酮麻醉
氯胺酮镇静镇痛作用明显，无肌肉松弛作用，可产生循环兴奋，静脉或大剂量注射时可发生一过性呼吸抑制或暂停，气道分泌物增加。
1、适应证：
（1）短小手术、体表手术、某些造影，诊断性检查，心血管造影等。
（2）某些小儿手术。
（3）用于烧伤清创换药。
（4）用作复合麻醉。
（5）单独应用分离麻醉，亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药。
（6）配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。
2、 禁忌证：
（1）严重高血压（160/100mmHg以上）或有脑血管意外病史者。
（2）心功能不全及主动脉瘤。
（3）颅内高压；对眼内压增高或内眼手术均不宜采用。
（4）精神分裂症及癫痫病人。
（5）甲状腺功能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。
3、用法及麻醉特点：
（1）用药标准：
1）氯胺酮肌注：4～6mg/kg，1～5分钟起效，维持15～30分钟。
2）氯胺酮静注：1～2mg/kg，15秒起效，维持5～15分钟，追加量为首次量1/2，可重复2～3次，总量最好不超过6mg/kg。
3）维持麻醉：0.1%氯胺酮静滴，较长的手术宜复合用药，如安定、γ羟基丁酸钠等。
（2）呼吸抑制：与注药速度和剂量相关，尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。
（3）氯胺酮作用特点：肌张力增加，下颌关节不松，咽喉反射存在，分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。
（4）氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。
（5）少数失血过多的患者，使用氯胺酮后不但血压不升，反有可能使心收缩力降低，血压下降。
（6）对术后谵妄的病人，可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。
（7）个别嗜酒患者耐量增加，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。
（8）首次注药后，心血管反应较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。
4、注意事项：术前给予颠茄类药物与镇静剂。
γ羟基丁酸钠静脉麻醉
γ羟基丁酸钠属催眠性麻醉药，无镇痛作用，起效慢（10～30分钟），作用时间较长（60～90分钟），麻醉后副交感亢进，可出现心动过缓，分泌物增多。
1、适应证：
（1）麻醉诱导和麻醉维持，对呼吸、循环、肝肾功能受损、全身情况差和心动过速者尤为可取。
（2）辅助麻醉：作为辅助药，与氯胺酮或镇痛药复合用作小儿基础麻醉和复合麻醉。
2、禁忌证：
（1）严重高血压。
（2）严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞。
（3）心动过缓。
（4）癫痫和惊厥史。
（5）低血钾者慎用。
3、剂量和用法：
（1）成人用量50～80mg/kg，小儿80～100mg/kg静注，每隔１～1.5小时可追加首次用量的1/3～1/2。
（2）静注速度以0.1g/min为宜，注射速度过快或剂量过大，可出现心动过缓和椎体外系症状。
（3）用药后下颌松弛，舌根后坠，可致上呼吸道梗阻，有时可发生呼吸抑制。呼吸变慢，潮气增大，心率变慢，应注意呼吸循环监测。
4、注意事项：使用前用足量阿托品，可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用。
依托咪酯静脉麻醉
依托咪酯属强效催眠药，起效快，时效短，苏醒迅速、完全。
1、适应证：
（1）全麻诱导：对心血管影响很小，心肌耗氧减少，能保持冠状循环稳定，常用于心血管手术麻醉诱导，药效比硫喷妥钠约强12倍。
（2）门诊小手术：如人工流产，扁桃体摘除，切开引流等。
（3）特殊检查和治疗：如内窥镜；
（4）全麻维持：静滴依托咪酯复合镇痛剂。
2、用法与剂量：
（1）单次静注0.1～0.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度30～60秒注完，维持8～13分钟，可重复用药2～3次，几乎无积累作用。
（2）静脉滴注：用0.1%依托咪酯，起始速度100μg/min，减至10μg/min维持，酌情增减，常辅用芬太尼镇痛。
3、并发症：
（1）出现肌肉震颤，可用安定、氟哌啶、芬太尼或东莨菪碱预防。
（2）不宜选用手背等小静脉注射，否则局部疼痛发生率较高。
（3）剂量大时可发生呼吸抑制。
异丙酚静脉麻醉
异丙酚是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药，镇静强镇痛差，常需复合镇痛药使用。
1、适应证：
（1）门诊小手术，人工流产等。
（2）麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强。
（3）椎管内麻醉辅助用药。
（4）特殊检查和治疗。
（5）ICU病人镇静。
（6）哮喘病人麻醉。
2、用法与剂量：
（1）单次静注：1.5～2.5mg/kg缓慢静注（30～45秒），1分钟后眼睑反射消失，4～5分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用。
（2）静脉维持：按50μg·kg-1·min-1速度静脉注射，酌情增减。
3、注意事项：
（1）对呼吸、循环有一定的抑制作用。
（2）可出现过敏反应。
（3）注射部位疼痛。
三、全凭静脉麻醉
【概念】
全凭静脉麻醉（TIVA），是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药（包括肌松药）实施麻醉的方法，亦称“平衡麻醉”。严格讲并不涉及吸入药物。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳、无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术（如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，则极大的体现了其固有的优势。靶控输注（TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持合理的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。
【基本原则】
1、严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2、多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。
3、应以满足镇痛、镇静和肌松为目的合理选配药物。
4、恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致蓄积中毒。
5、静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。
6、常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7、麻醉前常规使用抗胆碱类药物及镇静剂。
【麻醉前处理】
麻醉与其他全身麻醉相同，主要包括病人身体与心理的准备、麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。
【麻醉诱导】
适合多数常规麻醉情况（包括吸入性全身麻醉），特别适合需要快速诱导的病人。可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成。
1、常用静脉诱导药物：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮。
2、注意事项：麻醉药诱导用量必须个体化，药物用量根据病人具体情况调整。
3、诱导联合用药：麻醉诱导的常用药物包括静脉麻醉药物（如异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮等）、阿片类镇痛药（如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等）、联合诱导时，年老体弱、病情危重者等应减少药物剂量，而年轻体壮者则应适当增加药物剂量。
4、常见并发症：反流和呕吐、硫喷妥钠误注动脉、静脉外组织、心血管抑制、呼吸抑制、过敏反应等。
【麻醉维持】
1、麻醉深度的判断：机体对疼痛刺激的反应包括躯体反应、植物神经反应，同时还受很多因素的影响，应密切观察机体对手术刺激的反应及追加麻醉药后的反应，不断进行麻醉深度的评估。
2、方法：应强调联合用药。完善的麻醉在确保病人生命体征稳定的前提下，至少应该做到意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。用药配方因各单位习惯而异，但均应包括镇痛药、镇静药与肌松药，目前最常用异丙酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药（芬太尼、雷米芬太尼）和肌松药（维库溴铵、罗库溴铵）等作适当的组合应用。维持
镇静药与阿片类药合理的血药浓度，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使病人得到最快的恢复。
【麻醉恢复】
1、麻醉用药与苏醒的有关问题：静脉麻醉后，病人苏醒时间与中央室（血浆）麻醉药的浓度密切相关，对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。常用全麻药按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮。对于较长时间持续输注的麻醉药物，其血药浓度下降的快慢不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其周边室是否迟钝有关。良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。
2、气管拔管：
（1）拔管指征：应满足以下三个条件：循环平稳、自主呼吸良好、呼吸道防御反射恢复，能够排出分泌物。
（2）中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补、眼球开放性手术、颅内出血手术、高血压及哮喘患者的手术可考虑在深麻醉下拔管。
【TCI技术】
1、TCI系统的构造：随着PC机的发展，远距离控制输液泵以及短效静脉麻醉药的出现使TCI系统得到充分的发展。TCI属于开环控制系统，由微计算机控制的输注泵、根
据药动学模型编写的控制程序及相关的辅助部分（如接口）等3部分组成。它是目前静脉用药应用较多、较方便和精确的麻醉给药方法。
目前所见有两类TCI系统，第1种是由不同部件组成，包括便携式计算机、数据线以及输液泵，主要用于临床研究和教学。第2种是整合式TCI系统（如用于异丙酚的Diprifuson TCI系统），不需要外加计算机。它结构紧凑、使用方便，是目前唯一商品化的TCI系统。使用时由麻醉医师根据病人的具体情况设置目标浓度，给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累积剂量等，但尚不能根据临床需要自动改变目标浓度。
2、影响TCI系统性能的因素：计算机预期浓度与实际血药浓度的一致性取决于TCI系统的性能。影响性能的因素包括：
①系统硬件，主要指输液泵的准确性；
②系统软件，主要指药代动力学模型数学化的精度； ③药代动力学的变异性，这是影响TCI系统准确性的最主要因素。其一是所选择的药代模型本身的误差，即所使用的药代模型（如开放型三室模型）并不能准确说明药物在体内的药代学特征，从而导致模型对浓度预测的差异；二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。
3、与其他给药技术的比较：与间断性静脉注射相比，使用TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度且少有循环波动和意外清醒。病人的自主呼吸容易维持，也不需要为维持镇静进行过多的干预。利用TCI技术给予阿片类药物比人工注入不易导致肌肉强直、低血压及心动过缓，而且停药后病人自主呼吸能很快恢复。与单次大剂量注入相比，TCI输注诱导时间较长，但药物用量降低，且麻醉深度更加稳定；病人苏醒时间相似，但TCI技术易于操作，且有利于调控麻醉深度和估计病人苏醒时间。
4、 TCI麻醉的实施：
（1）麻醉诱导：许多因素都能影响到诱导时所需要的靶浓度。联合用药（如异丙酚联合咪唑安定或芬太尼进行诱导）可以降低异丙酚的靶浓度；而年龄是另一个重要的因素，随着年龄的增加，意识消失所需的异丙酚靶浓度逐年下降，从20岁以后，每10年下降约0.24μg/ml；在麻醉诱导时，达到设定靶浓度所需要的时间也相当重要。
（2）麻醉维持：诱导完成后给病人覆盖手术单时，刺激强度会降低，这时应减轻麻醉深度以减弱循环抑制。在年轻志愿者，用以抑制认知功能所需的异丙酚CP50为0.6～0.7μg/ml。未服用术前药的60岁以下患者，如果合用芬太尼（2.3μg/ml），病人意识消失的异丙酚CP50为2μg/ml，
如果合用100或200ng/ml 的阿芬太尼，CP50分别为
2.5μg/ml或 2μg/ml 。
不同程度的伤害性刺激，所需的血浆靶浓度也不同。 TCI系统只能帮助你计算和快速达到你所选定的靶浓度，术中伤害性刺激的变化，病人的反应性变化，都要麻醉医师随时观察，及时调整靶浓度。麻醉医师还应考虑到由当前靶浓度达到稳定的预期靶浓度所需时间。在麻醉维持过程中，使用TCI技术应该利用静脉全麻药和镇痛药之间的协同作用。
（3）麻醉性镇痛药的应用：瑞芬太尼是近年阿片类药药理学上的新发展，可被非特异性水解酶水解，其恢复几乎不受持续输入时间的影响，在长时间输注后恢复方面，较其他几个阿片类药有很大优势。雷米芬太尼镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑；但由于镇痛作用消失快，没有术后镇痛。
（4）苏醒：外科手术结束时，麻醉药物浓度最好处于病人能苏醒并自主呼吸，同时又能提供良好的残余镇痛的水平。病人睁眼的异丙酚浓度为1～1.5μg/ml。
目前TCI技术在临床麻醉中已得到广泛应用，除异丙酚外，尚用于巴比妥类、阿片类、咪达唑仑等药物的诱导和维持。以双泵给药法复合应用异丙酚和短效镇痛药，可以满意地进行全身静脉麻醉。
吸入全身麻醉
时间常数=脑组织容量×脑组织/血分配系数÷脑血流量
脑组织浓度要与血中浓度达到平衡，一般需3个时间常数的时间。
1、氧化亚氮（N2O）：氧化亚氮又称笑气，是一种无色、透明、无味的气体。
（1）作用方式：作用于中枢神经系统细胞膜产生全麻作用，确切机制不清。
（2）药代动力学：血气分配系数低，摄取消除速度快；主要通过呼吸排除，无明显生物转化。
（3）药效学：
中枢神经系统：
① 镇痛作用。
② 浓度大于60%时，有一定的遗忘作用。
③其MAC高，应联合用药。
心血管系统
①轻度的心肌抑制和轻度的交感兴奋。
②心率、血压无明显影响；
③可引起成人肺血管阻力增加。
呼吸系统：轻度的呼吸抑制。
（4）不良反应：
1）闭合性气体空间扩张：体内闭合性空间（如气胸、中耳道梗阻、肠腔内、气栓或颅内积气等）的气体主要是氮气，而氧化亚氮在血内溶解度为氮气的31倍，如用氧化亚氮，这些闭合性空间可因弥散的氧化亚氮而显著扩大。另氧化亚氮能弥散进气管导管套囊中，如手术时间较长，应检查套囊压力，必要时调整。
2）弥散性乏氧：当停用氧化亚氮后，血内氧化亚氮迅速弥散进入肺内，可导致肺泡氧分压明显下降，引起缺氧。
3）抑制四氢叶酸合成：对妊娠和维生素B12缺乏患者，应慎用。
（5）使用方法：
1）诱导时充分去氮。
2）若病人一般情况良好，麻醉诱导期可采用N2O与O2为80%与20%的比例吸入，但时间不应超过10～15分钟。麻醉维持期N2O的浓度介于50%～65%之间（氧浓度不宜低于40%）。在麻醉结束前应停用氧化亚氮吸入纯氧15分钟，以防“弥散性缺氧”发生。
3）妇产科镇痛，35%～50%的N2O与相应50%～65%的O2比例吸入，可用于门诊的无痛人流；对孕产妇易至子宫松弛，收缩无力，应注意。
4）N2O的密闭式吸入法，应根据病人的体重查出每分钟的基础氧耗量，并根据麻醉期间所需的每分钟流量而算出不
同的N2O与O2浓度的比例配合使用；采用本法应密切观察病人末梢循环的颜色及术野渗血的氧合情况，监测吸入N2O与O2浓度，一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O，同时检查N2O与O2流量表是否准确。
5）较长时间的N2O麻醉，术后应吸氧1～2小时，以防苏醒期缺氧。
2、挥发性麻醉药：常用的有安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚等。
（1）作用方式：与中枢神经系统细胞膜相互作用产生全麻作用，确切机制不清。
（2）药代动力学：
1）影响起效和苏醒的因素：
① 血/气分配系数：低溶解度可使吸收和排除加快（地氟醚＞七氟醚＞异氟醚＞安氟醚＞氟烷）。
② 吸入麻醉药浓度：影响肺泡与静脉血之间吸入麻醉药的浓度梯度。
③ 分钟通气量：在吸入麻醉药浓度不变时，增加分钟通气量可增加麻醉药的运输和摄取；在吸入麻醉药浓度为零时，增加分钟通气量可增加麻醉药的排出。
④ 第2气体效应：当同时应用两种吸入麻醉药时，第1种气体（如N2O）大量被血液摄取后，可使第2种气体的肺泡浓度增高。
⑤ 心排血量：可影响吸入麻醉药的摄取和排出。
⑥ 时间常数：见表29.5。主要与吸入麻醉药在血液和脑组织溶解度有关。
2）组织内分布：有以下影响因素。
① 组织血流。
②组织内溶解度 脑血分配系数见表29.5。
③动脉血和组织间的浓度梯度。
3）消除：
① 呼出：是主要的消除方式。
② 代谢：吸入麻醉药在体内均有不同程度的代谢（地氟醚0.1%、七氟醚3%、异氟醚0.17～0.20%、安氟醚2.4%～
2.9%、氟烷10.6%～23.2%）。
③ 极少可经皮肤和内脏表面损失。
（3）药效学：
1）中枢神经系统：
① 在相对较低的吸入浓度（25%MAC）时可产生意识丧失和遗忘。
② 可产生剂量依赖性广泛的中枢神经系统抑制，以及EEG抑制，包括爆发性抑制。
③ 高浓度吸入时（＞2%），安氟醚可产生EEG癫痫样改变。
④ 产生体感诱发电位幅度降低，潜伏期延长。
⑤ 增加脑血流（氟烷＞安氟醚＞异氟醚，地氟醚）。 ⑥ 降低脑代谢率（异氟醚，地氟醚＞安氟醚＞氟烷）。 ⑦ 由于脑血管扩张增加颅内压。
2）心血管系统：
① 剂量依赖性心肌抑制（氟烷＞安氟醚＞异氟醚＞地氟醚，七氟醚）和体循环血管扩张（异氟醚＞地氟醚，七氟醚＞安氟醚＞氟烷）。
② 使心肌对儿茶酚胺类致心律失常作用敏感（氟烷＞安氟醚＞异氟醚，地氟醚＞七氟醚）。因此在应用含肾上腺素溶液浸润或应用拟交感神经药时尤应注意。应用氟烷时，皮下浸润肾上腺素不能超过0.1μg·kg-1·min-1。在某些患冠状动脉疾病的病人中异氟醚可诱发心肌缺血，此临床意义尚不清楚。
3）呼吸系统：
① 产生剂量依赖性呼吸抑制。
② 产生气道刺激（地氟醚＞异氟醚＞安氟醚＞氟烷＞七氟醚）；在浅麻醉时，尤其在吸烟的病人或哮喘的病人可产生咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛。七氟醚和氟烷气道刺激轻，是可以接受的吸入诱导麻醉用药。
③ 等效剂量的挥发性麻醉药产生相同程度的支气管舒张。
4）肌肉系统：
① 产生剂量依赖性肌张力降低。
② 在易感病人中可产生恶性高热。
5）肝脏：可导致肝灌注降低（氟烷＞安氟醚＞异氟醚＞地氟醚＞七氟醚）。应用氟烷时，注意氟烷相关性肝炎。
6）肾脏：
① 使肾血流减少。
② 氟离子是七氟醚和安氟醚的代谢物，有肾毒性。但至今尚没有使用七氟醚造成肾毒性的证据。
【吸入麻醉方法】
1、吸入麻醉诱导：目前临床少用，主要用于不宜于或不能建立静脉通道的病人以及不易开放静脉或不合作的患儿。主要是用高浓度低刺激性的吸入麻醉药物（例如氟烷或七氟醚）。
（1）面罩吸入麻醉诱导：给氧去氮后，面罩扣紧病人面部，低浓度吸入麻醉药，直至病人对刺激反应消失。
（2）偷诱导：利用氟烷、七氟醚气味芳香、起效快的特点，对不合作的患儿，在其不注意的情况下，引诱其吸入氟烷而达到麻醉目的。
（3）一口法：是用高浓度低刺激性的药物（如：氟烷、七氟醚），单次肺活量吸入诱导来完成。
2、按新鲜气流量大小分为：中、高流量，新鲜气流量>1L/min，
鲜气流量为1L/ min；最低流量麻醉：新鲜气流量为0.5L/min；而紧闭回路麻醉则为新鲜气流量和麻醉药量与机体的摄取量和需要量相等，通常为流量小于0.2～0.5L/min。
3、吸入麻醉的使用：
（1）开放式吸入麻醉，在临床麻醉方面基本已弃用。
（2）半开放式中，Mapleson D、F及改良型Bain回路临床应用较广泛，主要应用于小儿麻醉。大部分二氧化碳依靠高流量新鲜气流排入大气，二氧化碳重复吸入浓度与新鲜气流量大小密切相关。
（3）低流量麻醉是临床常用方法，可以减少手术室污染，节约吸入麻醉药，在保持体温、减少隐性失水及保护肺的方面有积极作用。
静脉吸入复合全麻
静脉吸入复合全麻是复合应用吸入性全麻药、静脉全麻药、麻醉镇痛药或结合肌松药对病人同时或先后实施静脉全麻和吸入全麻技术的麻醉方法，简称静吸复合全麻。其利用药物各自优点取长补短，降低药物间的个体差异，减少各种麻醉药用量及不良反应，使麻醉易于调控和更加平稳。静吸复合全麻是平衡麻醉的典型代表，较单纯的静脉全麻或吸入全麻具有更多的优点，适应证相对扩大，今已成为国内临床广泛采用的全麻方法。
1、麻醉原则：
（1）静吸复合麻醉系静脉药物和吸入药物合用，对每种药物的药效动力学和药代动力学必须有深刻的了解，才能灵活掌握，以避免不必要的药效相加或相减。
（2）药物的选配应以能满足手术基本要求，即镇痛、睡眠遗忘和肌肉松弛为原则，并根据病人的病情和手术需要确定麻醉药的配伍方案和用量，尽可能以最小量的麻醉药达到完善的麻醉效果，并将各种麻醉药的毒副作用减少到最小。药物选配要合理，避免不必要的药物，更不能凭主观愿望任意加用。
（3）静吸复合麻醉期间要保证呼吸道的通畅，除短小、不需肌松的手术外，均应在气管插管下施行。
（4）严格监测术中麻醉深度，遵循药物的个体化原则，适当增加或减少不同麻醉药的用量，合理调节静脉麻醉药的输注速度和吸入麻醉药的吸入浓度。
（5）肌松药可以提供满意的肌肉松弛，并减少麻醉用药量，但本身无麻醉作用，不能代替麻醉药。因此应用肌松药必须要维持一定的麻醉深度，以避免术中知晓和痛苦。
2、麻醉实施：静吸复合全麻的方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。在临床麻醉工作中最常用的是静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持。
（1）麻醉诱导：根据病人的实际情况来选择麻醉药物和给药方式，可以用单次静脉全麻药来实现，也可用TCI技术来完成，但常需辅以麻醉镇痛药和肌松药。小儿可用单纯吸入挥发性麻醉药（七氟醚）来完成麻醉诱导。整个诱导过程应力求平稳迅速，对循环功能影响小，并尽可能降低气管插管时的应激反应。
（2）麻醉维持：麻醉诱导完成后，应安全、平稳地过渡到麻醉维持阶段。处理措施包括：静脉诱导时予以充足剂量的药物并包括适量镇痛药；插管后如果出现应激反应，要积极处理；增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度；诱导时选择作用时间稍长的静脉全麻药或应用低血气分配系数的吸入药以利于快速建立有效的肺泡浓度。术中维持麻醉应以满足手术的基本要求，即以镇痛、睡眠、遗忘和肌肉松弛为原则，一般采用低流量吸入挥发性麻醉药（新鲜气流量
气管插管术
概述
【适应证】
1、临床麻醉：
（1）全麻下头颅、胸心及上腹部手术。
（2）需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。
（3）其他需用肌松药的全麻手术。
（4）低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。
（5）呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖，湿肺病人等）。
（6）饱胃等有误吸危险性的急诊病人。
2、呼吸衰竭的治疗。
3、心肺复苏时建立人工气道。
【禁忌证】
1、急救复苏时，无绝对禁忌证。
2、择期手术时，合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。
3、升主动脉瘤压迫气道，及严重出血倾向的病人为相对禁忌证，慎行气管内插管。
4、其他：经鼻插管的禁忌证见后。
【插管前准备和注意事项】
1、插管前检查和评估：插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况，同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估，并决定插管的途径和方法。
张口度与口齿情况：
正常张口度可达3.5～5.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜暴露声门
上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可防碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下；松动的牙齿应小心保护，避免损伤脱落，误入食管气道。
Mallampati舌咽结构分级：可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比，插管困难预测率可达50%
Ⅰ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁〖〗声门可完全显露
Ⅱ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂〖〗仅能看到声门后联合
Ⅲ类〖〗软腭、悬雍垂根部〖〗仅能看到会厌顶缘
Ⅳ类〖〗软腭〖〗看不到喉头任何结构
头颈活动度与寰枕关节伸展度：是反映颈部活动程度的指标。
头颈活动度：正常头颈屈伸范围在90°～165°，头后伸不足80°即可出现插管困难。
寰枕关节伸展度：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，分为四级：
Ⅰ级：旋转角在35°以上，提示寰枕关节伸展度正常。口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线，舌根不遮住咽部，喉镜上提舌根所需的用力也小，99%以上病人插管无困难；
Ⅱ级：旋转角度减少1/3（呈20°～25°），插管困难者占5%。
Ⅲ级：旋转角度减少2/3（呈10°～12°），插管困难者约20%以上。
Ⅳ级：旋转角度仅在10°以内，插管困难的可能性为50%～95%。
颏甲间距与下颌骨水平支长度：是反映下颌间隙的指标。
颏甲间距可预测插管的难易度，大于6.5cm者，插管一般无困难；6～6.5cm者，插管可能遇到困难；小于6cm者，插管困难的几率大增。
测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9cm者插管多无困难；短于9cm者插管困难的发生率增高。
2、插管用具的准备：麻醉机（呼吸机或简易呼吸装置）、吸引器及供氧装置。
气管导管：应选择适当的导管，并准备大一号及小一号导管各一根。以下所推荐的公式与尺寸仅供参考。
成人：
导管内径（ID）的选择：经口插管时，男性7.5～8.5mm，女性7.0～8.0mm。经鼻插管时，内径分别减少1mm。气管狭窄者应参考X线片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。如气管内肿瘤引起的狭窄，插管前应先用纤支镜检查，
判定部位和性质，以确定气管导管能否绕过腔内肿瘤。
导管插入的长度：以导管的套囊近端正位于声门下1cm为宜，此距离通常为：至门齿（或牙槽嵴）计算起，女性为20～22cm；男性为22～24cm；如为经鼻腔插管，插管长度从鼻孔处计算起，则需分别较经口插管增加2～3cm。
套囊充气：以封闭气道压20～30cmH2O为宜。
喉镜：应选择性能良好、合适类型及大小的镜片。除常规镜片外，各医疗单位至少应准备一套特殊喉镜。
直喉镜（Miller喉镜）：使用时要求头后仰体位，直接挑起会厌，刺激较大，操作稍难，但声门暴露充分。镜片分为0～3号，大多数成人用2～3号镜片。因Miller镜片头端较细小，便于在狭小的小儿口腔内操作，故小儿多选直镜片，其号码选择如下：新生儿与早产儿0号，6～8个月1号，
2.5～5岁2号。5岁以上选弯镜片。
弯喉镜（Macintosh喉镜）：使用时不必过分后仰头部，在“嗅物”头位下，间接挑起会厌完成声门暴露。镜片规格有1～4号，大多数成人选用3号镜片。
特殊喉镜：
Alberts喉镜的镜柄与镜片呈67°锐角，适用于颌胸粘连造成颈部强直过伸者。
Polio喉镜的镜柄与镜片呈130°钝角连接，适用于颌胸粘连造成颈部强直过曲者。
McCoy喉镜片尖端可根据需要而进一步上翘，抬起会厌，适用于插管困难的病人。
其他：面罩、咽与鼻咽通气道、气管导管管芯、插管钳、牙垫、用于气管导管套囊充气的注射器、用于保持头位的枕头、听诊器等。
3、适当的麻醉诱导药物和方法。同时应备有急救药物（如：慢性上呼吸道梗阻病人，在气管插管、呼吸功能改善后可能出现严重的低血压）。
4、监测：有条件时应行连续监测血压、心电、呼吸、ETCO2、SPO2 ，必要时行有创血流动力学监测，插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。
麻醉后明视经口气管内插管
本法适用于择期全麻手术或除外适用于清醒经口明视插管的病人（后述）。
操作者戴手套。病人仰卧位，体表高度平操作者剑突。手术台或操作桌处于锁定状态，操作者与病人头部无任何障碍物。
病人头枕10cm厚小枕、使头抬高并伸展，呈“嗅物位”。如此，可使口、咽、喉轴成一直线，从而使从唇到会厌的路径几乎在一直线上。
先用面罩吸入纯氧3～5分钟给氧去氮、增加机体氧储备的同时，给予全身麻醉药和肌松药，待肌松后插管。
左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜，用右手拇指向足侧方向推病人下颌门牙，同时用食指向头侧方向推上颌门牙。或者将右手置于病人的枕后，使寰枕关节高度仰伸，然后用左手小指向足侧方向推压下颌，二种方法均可使门齿间距达到最大。
喉镜从病人口角右侧置入，避开门齿，同时把舌推向左侧，不应把唇挤压在镜片与牙齿之间。镜片沿中线进入直到看见会厌，然后抬起舌和咽的软组织，以显露声门，在环状软骨和（或）甲状软骨外加压可有助于显露声门。使用喉镜时应上提，而不是杠杆样使用，以防损伤上切牙或牙龈。
右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。
导管插入气管后，安上牙垫，将喉镜取出，连接管麻醉机或呼吸机进行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否对称。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。
判断气管插管成功的方法：听诊可闻及双肺清晰、对称的呼吸音，是判断插管是否成功及导管位置的最基本、最简便的方法，应常规听取。其他方法有：插管时，助手压喉头有导管通过气管的感觉；呼气时可见导管壁呈“白雾”现象；手捏呼吸囊有特殊的弹性感；清醒插管时病人可有呛咳，
病人有自主呼吸时可见呼吸囊随呼吸张缩；观察到与控制呼吸一致的胸廓起伏运动；监测pETCO2>15mmHg可确认导管在气管内；但这些均不能判断气管导管的位置。
并发症：包括唇、舌、牙齿、咽或气管黏膜损伤，偶尔会发生环杓关节脱位或声带损伤。
明视经鼻气管内插管
1、适应证：口腔、颌面手术要求，及术后需长时间机械通气者等。张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。
2、禁忌证：颅底骨折（特别是筛骨骨折）、鼻骨骨折、慢性鼻出血、鼻息肉。凝血障碍疾病、预计全身应用抗凝疗法或溶栓疗法均是相对禁忌证。
3、插管技术：鼻插管的病人应了解鼻腔通畅情况。用棉签蘸有4%利多卡因或麻黄素行鼻黏膜表面麻醉和血管收缩。导管前端外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽部，切忌将导管向头顶方向推进，否则会导致严重出血。鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离，当导管推进上述距离后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹住导管前端送入声门。
盲探经鼻气管内插管
1、适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。
2、较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。
3、导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部；术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听呼吸气流，当调整至气流最强时，缓缓推入声门；推进导管过程中如遇阻挡，同时呼吸音消失，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或经入舌根会厌间隙，此时应稍退导管并调整头位再试插。导管插入气管内即可见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。
双腔支气管内插管
1、适应证：
绝对适应证：
（1）湿肺病人：肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时（24h量50ml以上）等，防止脓液、感染源、血液流向健侧。
（2）支气管胸膜瘘与支气管皮肤瘘。
（3）单侧肺囊肿与肺大泡胞。
（4）主支气管破裂或创伤。
（5）肺灌洗。
（6）胸腔镜手术者。
相对适应证：
（1）食道手术。
（2）单侧肺或肺叶切除。
（3）胸主动脉瘤手术。
2、禁忌证：由于纤维支气管镜的应用及新型双腔支气管导管（Robershow管）的操作并不复杂，目前认为无绝对禁忌证。相对禁忌证有：
（1）沿双腔导管通路上气管内存在着病变与损伤（如：气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等），或气道外存在压迫（如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤）。
（2）需要量快速诱导插管的病人。
（3）饱胃等误吸危险性高的病人。
（4）某些重症病人，不能耐受插管操作时短暂的窒息或缺氧。
（5）估计不能在直视下气管插管的插管困难病例。
（6）支气管解剖异常，如插管前检查证明左主支气管呈帐篷式抬高，且与总气管呈90°以上角度者，左主支气管插管困难，而且容易损伤。
3、插管准备：
（1）双腔导管：Carlens管用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。有F35、37、39、41四种型号，一般成年男性用F39，成年女性用F37，体格矮小者用F35。导管的小钩使导管位置易于固定，但插入难度增加。Robershow