快慢综合征与慢快综合征的对比研究

第25卷第2期2016年4月

实用心电学杂志

Journal of Practical Electrocardiology

Vol．25No．2Apr．2016

快慢综合征与慢快综合征的对比研究

柴婵娟

杨志明

［摘要］快慢综合征患者一般窦房结功能正常，在出现快速心律失常转复时，因窦房结功能的一过性抑制而发生缓慢心律失常；慢快综合征患者窦房结功能多有器质性病变，表现为在缓慢性心律失常的基础上合并有快速心律失常。快慢综合征患者经射频导管消融术后，室上性心动过速消失后伴随的长间期随之消失，窦房结功能一般可恢复；而慢快综合征患者首选植入起搏器，结合抗心律失常药物，药物控制不佳时也可选择导管消融。［关键词］快慢综合征；慢快综合征；心律失常；导管消融

［中图分类号］Ｒ540.41［文献标志码］A ［文章编号］2095－9354（2016）02－0138－04DOI ：10．13308/j．issn．2095－9354．2016．02．016

Comparative analysis on tachycardia-bradycardia syndrome and bradycardia-tachycardia syndrome Chai Chan-juan ，Yang Zhi-ming ［Abstract ］

（Department of Cardiology ，the Second Hospital of Shanxi

Medical University ，Taiyuan Shanxi 030001，China ）

Sinoatrial node usually works normally in tachycardia-bradycardia syndrome patients ；

however ，for its function is transiently suppressed ，bradyarrhythmia occurs with the cardioversion of tachyarrhythmia．Comparatively ，organic lesions of sinoatrial node are usually found in bradycardia-tachycardia syndrome patients．The manifestation is bradyarrhythmia complicating tachyarrhythmia．supraventri-After radiofrequency catheter ablation in patients with tachycardia-bradycardia syndrome ，cular tachycardia can be successfully ablated and long ＲＲinterval no longer relapses ；most of sinoat-rial node functions can be restored．In treating bradycardia-tachycardia syndrome patients ，the first choice should be the implantation of cardiac pacemaker combined with anti-arrhythmia medicine．Ｒa-diofrequency catheter ablation is another choice when drug controls poorly．

［Key words ］tachycardia-bradycardia syndrome ；bradycardia-tachycardia syndrome ；arrhythmia ；catheter ablation

在临床工作中，快慢综合征与慢快综合征极易混淆，而两者在病因、发病机制、表现、治疗和预后对临上却有着明显的差异。正确认识两者的异同，床决策具有重要的意义。现将两者的对比研究阐述如下。

是指平素心律及窦房结功能正常者在快速心律失常终止、恢复窦性心律之前出现严重的窦性心动过窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，引起急缓、

性脑缺血发作，临床表现为头晕、胸闷、黑蒙、晕厥，甚至猝死。快速心律失常主要见于房速、房扑、房

预激综合征和阵发性室上速等，室性心律失常颤、

较少，在阵发性房颤中最为多见。Kaplan 等

［1］

1快慢综合征与慢快综合征的定义

bradycardia syndrome ）快慢综合征（tachycardia-

最早

把这种快速心律失常后的窦性停搏定义为快慢综

8）基金项目：山西省基础研究项目（2014011040-作者单位：030001山西太原，山西医科大学第二医院心内科

作者简介：柴婵娟，主治医师，主要从事冠心病基础与临床和心电生理研究。E-mail ：zhimingyang800@sina．com 通信作者：杨志明，

第2期柴婵娟，等．快慢综合征与慢快综合征的对比研究

·139·

合征，之前被认为是病态窦房结综合征（sick sinus

syndrome ，SSS ）的一个亚型。SSS 是窦房结及其邻近组织发生病变，导致窦房结冲动形成障碍和/或冲动传出障碍所致的心律失常，临床表现为严重或持续的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻

［2］

滞及慢快综合征。Ferrer 在1968年首次提出慢快tachycardia syndrome ），它是指综合征（bradycardia-原发性窦房结功能障碍伴继发性快速心律失常，一般是以缓慢性窦性心律失常为基础出现的多种快

速房性心律失常，目前认为也是SSS 的一个亚型。

窦房结周围神经及心房肌病变等也是常见常。此外，

病因。窦房结的纤维化程度与患者的年龄、心室大小呈正相关，而与心率呈负相关，窦房结纤维化在房颤发生及心房压力增大时反而有一定的保护作用，但纤维成分过高时则容易出现窦房结功能障碍

［5］

。以窦

房结及窦房结周围组织的器质性改变为基础的病理改变，产生了严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢心律失常，在此基础上常出现快速心律失常，如频发房早、房速、房扑、房颤，这些快速心律失常可以看作是

［6－9］一种代偿。研究发现，去除阵发性房颤的肺静脉触发灶后，长ＲＲ间期不再出现，提示快速房性心律

2

快慢综合征与慢快综合征的病因及发病

机制

失常可能的机制为局灶触发机制，由肺静脉或腔静脉

触发心房活动引起心肌兴奋性内肌袖的电活动驱动，

增高，不应期缩短，形成环形激动及折返。房扑多为

大折返，不稳定，常可转为窦性心律或心房颤动，经射频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部，可阻滞折返环。房颤为多个小折返激动所致，发生房颤时，整心排血量下降，极易形个心房失去协调一致的收缩，成房内血栓，如脱落可导致脑卒中或其他重要脏器的可出现房室传导障栓塞。若病变累及房室交界区，碍；若发生窦性停搏，且长时间不出现交界性逸搏，则考虑双结病变。

快慢综合征多发于中青年，常规心电图及动态心

［3］

电图多正常。游斌权等分析了25例快速心律失常终止后长ＲＲ间期的电生理特征，认为大多数窦房结功能是正常的。房颤等快速室上性心律失常导致窦房结发生功能性障碍，进而出现长ＲＲ间期。房颤对窦房结的影响表现为窦房结自律性下降，其可能机制：房颤时快速的心房率引起心房肌局部乙酰胆碱增

+

多并蓄积，增加了窦房结P 细胞K 外流，进而导致窦房结P 细胞自律性下降；快速的心房率对窦房结P 细胞自律性有直接抑制作用；快速的心室率会导致窦房结动脉供血不足；长时间快速心房起搏可导致心房的

心房的电重构同时延伸到窦房结可导致窦房电重构，

结重构，继而影响窦房结功能。多年来，房颤伴长ＲＲ间期常常被诊断为二度房室阻滞，事实上原本正常的房室结在房颤中也会

［4］

房颤时心房的快速紊发生传导功能障碍。第一，

乱电活动导致房室交界区生理干扰和连续性隐匿

传导而产生长ＲＲ间期。第二，迷走神经张力的增高可使心肌电活动的传导延缓，心肌不应期延长，心室率下降，心室反应减慢。第三，某些影响心脏自主神经张力的药物可造成迷走神经的相对或绝对优势，具有负性频率的药物可使房室隐匿性传导变得更加明显。第四，多数患者房颤最初发生时心室率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响。第五，交界性早搏、加速的交界性逸搏和交界性逸搏的激动与f 波激动在房室结区发生干扰，形成长间期。慢快综合征是SSS 的一个亚型，常见于老年人窦房结检查功能异常。窦房结常存在基础病变，如纤维脂肪浸润、硬化与退行性改变、淀粉样变性、感染化、

及窦房结缺血等损害，其窦房结起搏及传导功能异

3临床表现

快慢综合征常见于年轻患者，常规心电图多正

无严重窦性心动过缓、窦性停搏等证据，平常为常，

无症状的间歇快速心律失常；也可在发生房颤合并预激或阵发性室上速后因窦房结和/或房室结发生一过性抑制，出现短暂性脑缺血症状，表现为心悸、乏力、头晕、胸闷、黑蒙，甚至晕厥等。窦房结病变时功能正常，即在运动后心率＞100次/min。杨延

［10］

宗等报道了8例阵发性房颤患者在房颤终止时出现窦性停搏，射频消融后，房颤未再发作，窦性停搏也部分消失，进一步验证了阵发性房颤伴病窦综合征患者经导管射频消融电隔离大静脉能够消除房颤的发作，窦房结功能可以恢复，窦房结功能障碍可能是继发性和可逆性的。而慢快综合征则表现为平常存在严重的窦房结功能障碍，出现快速心律失常时多为一种代偿，转复后因窦房结病变不能及时工作而出现长ＲＲ间期，即慢-快-慢综合征，临床表现为平时存在头晕、黑蒙、晕厥、心悸等心源性脑供血不足的表现，多在行动态心电图检查时发现，植入永久起搏器后，上述症状能明显缓解，跟踪

［11］

随访发现快速心律失常也明显减少。谭华丹对7例慢快综合征患者安置心脏永久起搏器，术后随

·140·

访均未再出现快速心律失常。

实用心电学杂志第25卷

房颤对窦房结和房室结存在不良影响，在动态心电图检查中，房颤伴有长ＲＲ间期是一种常见现象，其中以非病理性传导功能障碍居多。判断房颤合并长ＲＲ间期是否存在病理性房室传导功能障碍及其严重程度，对临床治疗策略的制定有着重要的意义。对于非病理性窦房结和房室结功能障碍的如果合并长ＲＲ间期，首选治疗射频消融而非房颤，

植入起搏器。

房颤伴非病理性房室传导功能障碍有以下特征：有使用控制心室率的药物史；24h 总体心率分布正常，平均心率在正常范围，活动状态下的快速心室率与休息状态下的心动过缓并存，长ＲＲ间期的发生有明显的昼夜节律性，多于夜间休息状态出现，于清醒及活动状态下消失；这种长ＲＲ间期虽然可以达到4～5s ，但一般不伴有心动过缓相应的临床症状；长ＲＲ间期出现前后的ＲＲ间期存在一定程度的变异，在长ＲＲ间期存在时如果计算1min 的心率并不是不可接受的缓慢；经过一定时间的随访后，这种长ＲＲ间期的特点没有明显变化；停用或减量控制心室率的药物后心室率很快恢复。

房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征：首

24h 平均心率较慢，排除药物以及其他诱发因素，先，

尤其是持续缓慢出现多发的长ＲＲ间期，且与睡眠无关，没有时间上的规律性，存在白天多发的长ＲＲ间尤其是运动时发生者；频繁出现长ＲＲ间期，且短期，

考虑为时间内有多个相等的甚至连续发生的长间期，交界性逸搏或交界性逸搏心律伴有明显的缓慢心率引起的临床症状者；发生房颤前有房室结病变或病态窦房结等病变依据者。当房颤存在病理性房室传导障碍，其心电图诊断参考如下：房颤伴二度房室阻滞＞2s 的长间期出的诊断，平均心室率＜50次/min，

现3次以上；交界性逸搏或室性逸搏出现3次以上。房颤伴高度房室阻滞的诊断：出现＞5s 的长ＲＲ间期。房颤伴三度房室阻滞的诊断，连续出现均齐的长ＲＲ间期。

首选导管消融治疗；如能成功治愈房结功能正常，

快速房性心律失常，应根据随访结果决定是否需要对于快速心植入人工心脏起搏器。在临床工作中，

必须先经过窦房结功能评律失常不能盲目转复，

价，了解既往窦房结功能后再决定是否行转复治

［13］

疗。时向民等报道了16例动态心电图显示心房颤动终止后伴有窦性停搏［最长间歇（MＲＲI）＞3s ］的阵发性房颤患者，在CAＲTO系统指导下进行电隔离消融，术后伴随的长间歇及相关症状亦消失。

［14］

郭继鸿等总结了12例预激综合征患者，在心动消融成功后未再发，发现过速终止时有窦性停搏，

预激综合征合并室上性心动过速伴发的晕厥是由

［15］

功能性病态窦房结功能障碍引起的。陈英伟等将阵发性房颤合并长间期的患者在导管消融术与起搏器植入术后进行了对比，发现与阵发性房颤相关的快慢综合征患者，导管消融的总体效果优于起

大多数经导管消融手术成功根治房颤搏器植入，

后，可以不用再植入起搏器。

对于SSS 基础上出现的快速心律失常，植入心脏起搏器是有效的治疗手段，应植入以心房起搏为

结合抗心律失常药物治疗，基础的永久性起搏器，

也可以选择植入起搏器后行导管消融治疗

［16］

。对

在植入起搏器的选择上，如于慢快综合征的治疗，

果房室传导功能尚可，可以采用单腔起搏器，在高选择AAI 模式；如果房室传导位右心房置入电极，功能异常，则采用双腔起搏器，尽量符合人体生理进行房室顺序起搏。临床发现起搏器的植学要求，

入对异位心律有抑制作用，但必须调高起搏心率，使心率＞80次/min，但常使患者感觉不适。VVI 模式不是房室顺序传导，不符合人体生理，容易出现起搏器综合征，因此一般不采用。根据随访结果，植入人工永久起搏器后仍有快速房性心律失常，可加用抗快速心律失常药物，也可根据情况行射频消融治疗。当然，在各种治疗方法中，病因治疗仍是重点方向，通过采取及时消除药物因素、纠正电解

改善心肌缺血、治疗甲状腺功能异常等措质紊乱、

施往往可以收到事半功倍的效果。

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4治疗与预后

在治疗上，任何部位的三度和高度房室阻滞伴

清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有一次或更多至少5s 的长间歇是起搏器的Ⅰ类适应证；而清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3s 以上的长间歇是起搏器的Ⅱb 类适应证，对

大多数情况非但这些患者植入起搏器应非常慎重，

无益而且有害。也就是说，对于快-慢型，如既往窦

［12］

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·141·

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（收稿日期：2016－02－20）

（本文编辑：李政萍）

檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾

学术动态

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为使广大临床心电学专业人员及心内科医师

在较短时间内准确地掌握疑难、复杂心电图的分析了解心电学的新进展，提高专业知识和诊断技巧，

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“全国心电图学提高班”电图室举办的第27期将于2016年7月5至10日在杭州举办。该提高班由邵逸夫医院心内科主任傅国胜教授和中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员吴祥教授主

持、何方田老师协助，由原《心电学杂志》主编鲁端教授以及李忠杰教授、潘大明教授、蔡卫勋主任、李则林主任等心内科和心电专家担任教学。学习期满后学员将获得国家级继续医学教育项目Ⅰ类学分10分。现将有关事项通知如下：

【授课内容】

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会务费（含培训、资料费及餐费）合计1500元。住宿由我中心统一安排，住宿标准：140元/人/天，5晚共计700元，双人间，费用自理。

【报名及联系方式】

请参加培训人员填写报名回执表，于2016年7月4日前以传真或电子邮件形式报送到我中心。请登陆网址：www．zjecg．com 下载报名登记表。

联系人：高金莲

电子邮箱：272358941@qq．com 联系电话：0571－86006390传真：0571－86974588

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