见证取样送检委托书
工程名称：福泽山庄 1、2#栋 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 规格型号： 出厂批（炉、编）号 进场批量 （吨、 个、 件） 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 （层次、 轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 检测单位 取样说明： 郴州市中耀建筑工程有限公司 郴州市华科检测有限公司 电话： 电话： [1**********] 共 4 组，各 3 块/组 1#栋四层砌体 1#栋五层砌体 1#栋六层砌体 1#栋七层砌体 年 月 日 M5.0 混合砂浆试块 年 月 日 试压 试验项目：
70.7×70.7×70.7mm（标养）
监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验 报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附 录一。