申请人：姓名_____，性别___,出生年月_________，民族_____，工作单位______________，职业_________，住址________________，联系电话_____________.
被申请人：单位名称（要写全称）________________，地址___________________,联系电话_____________.
法定代表人（负责人）姓名_________,职务____________________.
申请事项：
一、请求对XX医院医疗过错进行鉴定；
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定；
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因 （写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致XX人民法院
申请人：XXX