受控文件号：SFT/QP70601-2010
杂物电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号 使用单位 设备代码 自检日期
上海 电梯工程有限公司
说 明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据
TSG T7006-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要
求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2009《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年 度 自 检 报 告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表